導(dǎo)管相關(guān)尿路感染診斷與治療ppt課件

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尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（２０１５ 版）,1,第一節(jié) 總論 基本定義,泌尿系感染又稱尿路感染(urinar tract infection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。1．尿路感染 尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。2．細(xì)菌尿 正常尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有癥狀的，也可以是無(wú)癥狀的。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的“有意義的細(xì)菌尿”計(jì)數(shù)來表示尿路感染。3．膿尿 尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。,2,第一節(jié) 總論 分類,尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染和反復(fù)發(fā)作性感染，反復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染和細(xì)菌持續(xù)存在，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)。按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類： 單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） 復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等） 尿膿毒血癥 男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）,3,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,1．癥狀 對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。2．體檢 急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。3．實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽( nitrite，NIT)：陽(yáng)性見于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)105CFU/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。白細(xì)胞酯酶(leukocyte esterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。,4,2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%~100%。應(yīng)注意，尿檢沒有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見于非感染性腎疾病。 (2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。 1)尿標(biāo)本收集排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：如果患者無(wú)法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。 2)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說明：美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥l04CFU/ml。,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,5,在此我們?nèi)匀灰灾袊?guó)衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個(gè)條件之一即可診斷： 1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。 2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個(gè)視野數(shù)中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。 3）無(wú)癥狀性菌尿癥患者雖無(wú)癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。 4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。,第一節(jié) 總論 尿路感染的診斷,6,第一節(jié) 總論 治療,1．一般治療 包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù) 藥敏試驗(yàn)選擇用藥?？梢詫?duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。 但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培 養(yǎng)結(jié)果不符。,7,第一節(jié) 總論 治療,1．一般治療 包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥?？梢詫?duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。,8,第二節(jié) 各論 單純性尿路感染,（一）定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。（二）臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正?；騼H有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎 患者同時(shí)具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。（三）診斷 通過病史詢問、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。,9,第二節(jié) 各論 單純性尿路感染,（四）治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(1)短程療法：可選擇采用喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。(2)對(duì)癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療 治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。3.男性急性單純性泌尿道感染 通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感 染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。,10,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,（一）定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。表15-1 復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿 殘余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤 膀胱輸尿管返流或其他功能異常 尿流改道 化療或放療損傷尿路上皮 圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染 腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷,,,,11,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,按照伴隨疾病將其分為兩類：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。（二）臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭。復(fù)雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。,12,第二節(jié) 各論 復(fù)雜性尿路感染,（三）診斷1．病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。2．體格檢查（推薦）3．輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）；(2)尿培養(yǎng)（推薦）；(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。(4)影像學(xué)檢查（可選）,13,一、尿路導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染,,14,（一）發(fā)生率與致病菌,1、在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，４０％的醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中 ８０％與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。 2、大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起，１５％可能是多病菌引起，表現(xiàn)為院內(nèi)流行菌株或社區(qū)環(huán)境菌株。 長(zhǎng)期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無(wú)論是否應(yīng)用抗菌藥物。,15,（二）關(guān)于診斷： 1、癥狀與菌尿,超過 ９０％的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿 是無(wú)癥狀的，無(wú)法通過癥狀確定感染情況。 菌尿和膿尿的水平及發(fā)展趨勢(shì)不能預(yù)測(cè)是否將發(fā)展為有癥狀的尿路感染，因此無(wú)需對(duì)無(wú)癥狀的置管患者常規(guī)進(jìn)行尿液分析及尿培養(yǎng)檢查。,16,2、常見癥狀,導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見的癥狀是發(fā)熱，其次為上尿路感染或男性生殖系感染（如附睪炎）的癥狀。 長(zhǎng)期帶管的患者往往情況較為復(fù)雜，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。 因此，對(duì)于留置尿路導(dǎo)管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進(jìn)行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)。,17,（三）治療,大多數(shù)無(wú)癥狀者不推薦使用抗菌藥物。 當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，首先應(yīng)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行相關(guān)處理，移除導(dǎo)管推薦作為治療的一部分。如沒有必要繼續(xù)留置導(dǎo)管，應(yīng)不再插管；如果導(dǎo)管無(wú)法去除，在取尿樣培養(yǎng)前和應(yīng)用抗菌藥物治療前應(yīng)更換留置時(shí)間超過７ ｄ 的導(dǎo)管。,18,A.抗菌藥物的選擇原則,推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌 藥物。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估）?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng) 和尿培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行修正。,19,B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療,（１）氟喹諾酮類：近期未用過氟喹諾酮類可選 擇左氧氟沙星（500mg 靜脈或口服，每日 １ 次）。該藥具有高尿液濃度的特點(diǎn)，抗菌譜可以廣泛覆蓋尿路感染常見病原菌，對(duì)銅綠假單胞菌有很強(qiáng)的殺菌效果，同時(shí)對(duì)于部分 ESBLS 陽(yáng)性大腸埃希菌、糞腸球菌也有一定的殺菌效果。 也可使用環(huán)丙沙星（200mg 靜滴，每日 ２ 次），對(duì)大腸埃希菌和銅綠假單胞菌具有很好的殺菌效果。,20,B.輕中度患者或初始經(jīng)驗(yàn)治療,（２）頭孢菌素（２ 代或 ３ａ 代）：相比 １ 代頭孢菌素而言，２ 代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多）對(duì)革蘭陰性菌的殺菌活性顯著增加，同時(shí)保持了對(duì)葡萄球菌屬較高的殺菌活性。 而 ３ａ 代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性菌有很高的殺菌活性，對(duì)葡萄球菌殺菌活性較弱，藥代動(dòng)力學(xué)特征與二代頭孢菌素相比區(qū)別不大。,21,C.重癥患者或初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗患者,（１）氟喹諾酮類：如果未被用于初始治療。 （２）脲基青霉素（哌拉西林） ＋β 內(nèi)酰胺酶抑制劑：可選用哌拉西林 ／ 他唑巴坦（3.375 ～ 4.5ｇ，靜脈滴注，每 ６ 小時(shí) １次）。此藥具有廣譜抗菌活性，包括大多數(shù)銅綠假單胞菌、腸桿菌科、腸球菌，因?yàn)橥瑫r(shí)帶有 β 內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)產(chǎn) ＥＳＢＬｓ 的腸桿菌有很好的抗菌作用。,22,,（３）頭孢菌素（３ｂ 代）：增加了對(duì)假單胞菌的抗菌活性，如頭孢他啶（２ ｇ，靜脈滴注，每 ８ 小時(shí) １ 次）和頭孢吡肟（２ ｇ，靜脈滴注，每 ８ 小時(shí) １次） （４）碳青霉烯類：如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，亞胺培南的劑量為 0.5ｇ，靜脈滴注，每 ６ 小時(shí) １ 次或１ ｇ，每 ８ 小時(shí) １ 次，美羅培南為 0.5 ～ 1.0ｇ，靜脈滴注，每 ８ 小時(shí) １ 次。,23,,（5）如果患者病情嚴(yán)重且尿培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球 菌，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選擇萬(wàn)古霉素（１ ｇ，靜脈滴注，每 １２ 小時(shí)１ 次），但應(yīng)檢測(cè)血藥濃度，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。 （6）一旦培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果回報(bào)，應(yīng)盡可能改為窄譜敏感抗菌藥物。,24,D.抗生素應(yīng)用療程,應(yīng)用至體溫正?；蚝喜Y情況（如尿路導(dǎo)管或結(jié)石）清除后3－5天。在用藥后48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果患者癥狀很快消失，通常治療5～7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10～14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長(zhǎng)期無(wú)根據(jù)使用抗菌藥物治療。,25,E、導(dǎo)管相關(guān)的管理,1、留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。 2、更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換； 3、在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。4．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。 5．對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。 6．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。,26,二、 尿膿毒血癥,（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。（二）流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。,27,定義及診斷,（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemic inflammator response syndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。（二）流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5 。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。,28,診斷標(biāo)準(zhǔn),表15-3 感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),29,診斷標(biāo)準(zhǔn),30,治療,（五）尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個(gè)基本策略：1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8～12mmHg，尿量0.5ml/(kg·h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65～90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。(3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。,31,,2．抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對(duì)性的選擇抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。,32,三、 特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用,（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1．各型妊娠期尿路感染的特點(diǎn)和藥物治療(1)無(wú)癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)及時(shí)治療。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予5~7天抗菌藥物治療，治療后1～4周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。(2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林治療。治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125～250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。,33,(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、或三頭孢菌素、或氨基青霉素加?內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。,34,2．妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響：(1)對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。(2)對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。(3)藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等?內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。推薦用藥時(shí)參考美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危 險(xiǎn)性分類（表15-4）。,35,,表15-4抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類,36,注：(1)妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用．但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用(2)妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案,37,,（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況：1．主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量應(yīng)用，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2．藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時(shí)清除減少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能不全患者應(yīng)避免使用此類藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、磺胺藥等屬此類。,38,3．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類。4．藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素及喹諾酮類（不包括培氟沙星）屬此類。氨基糖苷類盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應(yīng)用時(shí)仍需注意。具體藥物的選擇參見表15-5，使用某種藥物前應(yīng)仔細(xì)閱讀其說明書，結(jié)合患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式。,39,注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用,表15-5肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用,40,,（三）腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用1．基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有 腎毒性，腎功能不全的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：(1)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。(2)根據(jù)患者腎功能不全程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。(3)確有應(yīng)用腎毒性抗菌藥物指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。,41,,2．抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況：(1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能不全者，維持原治療量或劑量略減。(2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能不全者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。(3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能不全者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。具藥物的選擇參見表15-6。,42,,表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用,43,,表15-6 腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用,注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計(jì)算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。,44,謝 謝！,45,