病例討論 兒童慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)

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病例討論 兒童慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)珠海會(huì)議 年齡 0 14歲內(nèi)生肌酐清除率 CCr 1年 如隱匿起病者 1 2年 或病程雖 1 2年 但腎臟病理顯示慢性病變或因先天性遺傳性腎臟疾病致腎衰者 82例兒童慢性腎功能衰竭臨床分析同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)周建華提出診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的腎臟病史 1年或隱匿起病者 半年或病程8 57mmol L 與SCr平行升高 SCr 176 8pmoL L 有腎性貧血 生長(zhǎng)落后 高血壓以及各種尿毒癥癥狀等 91所醫(yī)院1990 2002年小兒慢性腎衰竭1268例調(diào)查報(bào)告 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組1268例完整資料分析顯示 男女比例1 49 1 平均發(fā)病年齡8 2歲 平均確診前病程2 5年 主要原發(fā)病為慢性腎炎和腎病綜合征 占52 7 先天 遺傳性疾病約1 4 以腎發(fā)育異常和腎囊性病為主 確診時(shí)主要臨床表現(xiàn)為貧血 胃腸反應(yīng) 水腫 高血壓和體格發(fā)育落后 平均血清肌酐 SCr 594 7mol L BUN39 1mmol L 腎功能分級(jí) IV級(jí)者占80 1 3有腎萎縮 部分見囊性病變 慢性腎衰竭的鑒別診斷 急性腎衰竭 既往無腎臟病史 病情急 少尿表現(xiàn) 有致腎衰因素 原患有某些腎臟合并急性腎衰竭 當(dāng)發(fā)生脫水 高分解代謝 感染 發(fā)熱 消化道出血 皮質(zhì)激素應(yīng)用而尿量減少至發(fā)生暫時(shí)性急性腎前性氮質(zhì)血癥 原有慢性腎衰竭 出現(xiàn)急性加重 誘因 感染 梗阻 低血容量 腎毒性藥物 突然高蛋白飲食 中草藥腎損害 馬兜鈴酸腎病 關(guān)木通 廣防己 青木香 細(xì)辛 旱蓮草大劑量 急性腎損害 小劑量 慢性腎損害病理 腎小管損害臨床表現(xiàn) 管型蛋白尿 凡可尼綜合征等 繼續(xù)檢查 腎臟穿刺適應(yīng)癥 急性腎炎綜合征 腎病綜合征 血尿蛋白尿 繼發(fā)性和遺傳型腎病 急性腎衰竭 移植性病變 慢性腎衰竭 禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 出血素質(zhì) 抗凝治療 10天內(nèi) 孤立腎 小腎 腎內(nèi)腫瘤相對(duì)禁忌癥 腎盂積水 腎周膿腫 多囊腎 腎位置高 嚴(yán)重高血壓 1周內(nèi) 腎鈣化 重度貧血 顯著肥胖 腹水 全身感染 嚴(yán)重尿毒癥 BUN 35 7mmol L者 繼續(xù)檢查 腎血管彩超血甲狀旁腺素 2004年全國(guó)兒童血尿暨慢性腎衰竭專題討論會(huì)紀(jì)要 一 緩解尿毒癥癥狀 保護(hù)殘存腎功能 強(qiáng)調(diào)CRF兒童營(yíng)養(yǎng)問題的重要性 應(yīng)盡力保證足夠的熱量供給 每日所需熱卡應(yīng)不低于同齡正常兒童的需求 低蛋白飲食 LPD 是營(yíng)養(yǎng)問題中的基礎(chǔ) 建議 在GFR 60ml min 1 73m2 開始低蛋白飲食 1歲 1 8g kg d 1 2歲 1 0 1 5g kg d 2 l6歲 1g kg d 嚴(yán)重者0 6 1 0g kg d 在LPD基礎(chǔ)上酌情添加必需氨基酸 酮酸和水溶性維生素 VitB VitC和葉酸等 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華兒科雜志 編輯委員會(huì) 補(bǔ)充 根據(jù)GFR決定蛋白供應(yīng)量 建議當(dāng)GFR下降至50 或以下必須限制蛋白的攝人GFR0 35g kg d 對(duì)GFR 25ml min 1 73m 未行透析的病人 如熱卡不足 可供蛋白0 75g kgd 當(dāng)GFR5 25ml min 1 73m時(shí) 可添加0 3g kg d需氨基酸或ketoanalogeKA 對(duì)血透病人 蛋白供給1 2g kg d 有關(guān)CRF時(shí)貧血的治療 建議盡量減少輸血 早期使用rhEPO 兒童用量一般為25 50U kg 每周1 2次 皮下注射 其新目標(biāo)值為 Hb達(dá)120g L Hct達(dá)36 有關(guān)腎性骨病治療 首先應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防與監(jiān)測(cè) 限制磷 鋁的攝入 使用碳酸鈣作磷結(jié)合劑時(shí) 應(yīng)注意高鈣血癥 防止轉(zhuǎn)移性鈣化 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 具有抗高血壓 降蛋白尿 拮抗腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化等作用 對(duì)慢性腎臟病 CKD 具有保護(hù)作用 能明顯降低腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn) 與血管緊張素受體拮抗劑 ARB 聯(lián)合效果更好 專家建議所有CKD伴明顯蛋白尿 1g d 的患者 不論血壓增高否 均應(yīng)使用ACEI治療 主張?jiān)缙?足量 維持用藥 但用于CRF要慎重 尤其是非透析者應(yīng)注意監(jiān)測(cè) 腎功能和血鉀