新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解ppt課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施及中醫(yī)護(hù)理文書書寫新規(guī)范培訓(xùn)班,學(xué)習(xí)匯報(bào),陳永華、張繼秀、楊勇、孫平秀,中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施及中醫(yī)護(hù)理文書書寫新規(guī)范培訓(xùn)班學(xué)習(xí)匯,1,內(nèi)容提要,新護(hù)理文書書寫規(guī)范,護(hù)理文書中如何體現(xiàn)中醫(yī)特色,等級(jí)醫(yī)院檢查中的三個(gè)中醫(yī)特色,中醫(yī)特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo),內(nèi)容提要新護(hù)理文書書寫規(guī)范,2,新規(guī)范產(chǎn)生背景,安徽省中醫(yī)院組織護(hù)理專家在學(xué)習(xí),安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)范,的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)制定了本規(guī)范，以規(guī)范

2、護(hù)理文書書寫，確保病人安全，更好地提供符合病人需求的護(hù)理服務(wù)。,新規(guī)范產(chǎn)生背景安徽省中醫(yī)院組織護(hù)理專家在學(xué)習(xí)安徽省護(hù)理文書,3,新規(guī)范產(chǎn)生背景,新規(guī)范前提,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),201,3,年,安徽省護(hù)理文書,書寫規(guī)范,新規(guī)范宗旨,確保病人安全和護(hù)士安全,為患者提供符合要求的護(hù)理服務(wù),新規(guī)范產(chǎn)生背景新規(guī)范前提,4,基本要求,（基本同2010版）,1.護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水筆，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。,3.護(hù)理文

3、件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)應(yīng)用正確。,基本要求（基本同2010版）1.護(hù)理文件書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn),5,基本要求,4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上,（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線）,，然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時(shí)間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。,5.因搶救危重癥病人未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明,。,6.文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用公歷年，采用24小時(shí)制記錄，具體到分鐘,。,基本要求4.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用

4、雙橫線畫在錯(cuò)字上（記,6,體溫單,1.,術(shù)后日數(shù)：,1 2 3 4 5,6,l 7,2 8,3,，更換體溫單時(shí)只寫第二次手術(shù)日期。,2.,增加疼痛評(píng)分：,1-3,分，每天評(píng)估,1,次；,4,分，每天評(píng)估,2,次，將分值用紅筆繪制,繪制成曲線圖,在體溫單上。,體溫單 1.術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5,7,體溫單改動(dòng),取消體溫單上的,舌像,和,脈象,，放在入院評(píng)估單里，如,舌苔,和,脈象,有變化在護(hù)理記錄單上記錄。,增加抗生素的使用，由醫(yī)師填寫。,體溫單改動(dòng)取消體溫單上的舌像和脈象，放在入院評(píng)估單里，如舌苔,8,新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,9,疼痛評(píng)分,疼痛評(píng)分,10,新中醫(yī)護(hù)理文書書寫

5、規(guī)范分解ppt課件,11,疼痛護(hù)理措施,疼痛護(hù)理措施,12,疼痛知識(shí)宣教,疼痛知識(shí)宣教,13,臨時(shí)醫(yī)囑單,1.,輸血需兩人交叉核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。,2.,各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（,+,）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（,-,）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人簽名。,3.,臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不打印，改手簽時(shí)間；必須雙人簽名：核對(duì)者在上,執(zhí)行者在下手簽名。,臨時(shí)醫(yī)囑單1.輸血需兩人交叉核對(duì)后方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí),14,住院患者評(píng)估單,1.,住院患者生活自理能力評(píng)估單（一周一次）,2.,住院患者壓瘡高危因素評(píng)估單（分值改

6、動(dòng)）,3.,住院患者跌倒,/,墜床高危因素評(píng)估單,4.,住院患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估單,住院患者評(píng)估單1.住院患者生活自理能力評(píng)估單（一周一次）,15,住院患者入院護(hù)理評(píng)估單,1.,增加評(píng)分：疼痛、自理能力、壓瘡,(,改評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),）、跌倒,墜床,、管道滑脫（無各種管道評(píng)分為“,”,，不上評(píng)估單）。,2.,護(hù)理常規(guī)選項(xiàng)打鉤。,3.,增加?？谱o(hù)理及辨證施護(hù)欄。,4.,外帶壓瘡或不可避免壓瘡,在電子病歷填寫，并上報(bào)護(hù)理部,5,、除入院評(píng)估單外各種評(píng)估單每周動(dòng)態(tài)評(píng)估,不少于一次,。,6,、各種評(píng)估單歸檔。,住院患者入院護(hù)理評(píng)估單1.增加評(píng)分：疼痛、自理能力、壓瘡(改,16,新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解p

7、pt課件,17,新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,18,新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,19,新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,20,新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,21,新中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范分解ppt課件,22,各種護(hù)理記錄單,1,、急診手術(shù)、急診危重?fù)尵葧r(shí)不要填寫入院評(píng)估單。,2,、病區(qū)急診手術(shù)直接寫圍手術(shù)期護(hù)理記錄單：四類手術(shù),72,小時(shí)、其他手術(shù),24,小時(shí)，如不夠書寫接外科護(hù)理記錄單繼續(xù)完成；如有病情變化隨時(shí)記。,3,、急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評(píng)估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室,護(hù)理記錄單記錄，,手術(shù)室,必須攜帶“,患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單,”,與病區(qū)交接，并歸檔

8、,。,4,、由急診搶救后的患者轉(zhuǎn)入病區(qū)時(shí)，由急診科填寫“急診危重病人搶救護(hù)理記錄單”，此單急診科保存，不歸檔。必須攜帶“,患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單”與病區(qū)交接，并歸檔。,各種護(hù)理記錄單1、急診手術(shù)、急診危重?fù)尵葧r(shí)不要填寫入院評(píng)估單,23,各種護(hù)理記錄單,5,、危重患者入院后直接寫“危重?fù)尵茸o(hù)理記錄單”，等病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)護(hù)理記錄單。,6,、取消患者出院評(píng)估單，改用住院患者健康教育路徑單（本科室優(yōu)勢(shì)病種上疾病健康教育路徑，其他疾病按內(nèi)、外科健康教育路徑單執(zhí)行）。,7,、根據(jù)病情增加內(nèi)、外科護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單。,8,、護(hù)理會(huì)診單（不歸檔、護(hù)理部和科室備案）,各種護(hù)理記錄單 5、

9、危重患者入院后直接寫“危重?fù)尵茸o(hù)理記錄單,24,各種護(hù)理記錄單,9,、手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理訪視單（,歸檔,）,10,、手術(shù)安全核查表（,歸檔,）。,11,、,患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單（取消,黃色交接登記表,）,12,、,產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單,13,、,產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單,14,、產(chǎn)程圖,15,、新生兒二十四小時(shí)監(jiān)護(hù)記錄單,16,、新生兒護(hù)理記錄單,各種護(hù)理記錄單9、手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理訪視單（歸檔）,25,特殊護(hù)理記錄單,1.,血液透析記錄單,2.PICC,穿刺記錄,3.,急診、危重患者搶救護(hù)理記錄單,4.,患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單,5.,介入手術(shù)護(hù)理記錄單,6.,心臟介入護(hù)理記錄單,7.,圍手

10、術(shù)期護(hù)理記錄單,特殊護(hù)理記錄單1.血液透析記錄單,26,圍手術(shù)期護(hù)理記錄單,圍手術(shù)期護(hù)理記錄單,科室：床號(hào)：姓名：年齡：性別：住院號(hào)：,入院日期,入院診斷,手術(shù)日期,手術(shù)名稱,術(shù)前護(hù)理：,術(shù)前手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)宣教,術(shù)后配合：,當(dāng)日生命體征：,T,P,次,/,分,R,次,/,分,BP,mmHg,體重,kg,術(shù)前準(zhǔn)備：,腕帶：有 無 手術(shù)部位標(biāo)記：有 無 備皮：有 無 沐?。菏?否 更換手術(shù)衣：是 否 腸道清潔：是 否,膀胱排空：是 否 去除假牙、首飾：是 否 放置鼻胃管：有 無放置導(dǎo)尿管：有 無 備血情況：有 無 實(shí)驗(yàn)室檢查單：有 無,手術(shù)征求意見單簽：有 無,術(shù),前給藥,執(zhí)行時(shí)間,簽名,；,

11、執(zhí)行時(shí)間,簽名,手術(shù)室接病人時(shí)間,病房護(hù)士簽名,術(shù)后護(hù)理：,時(shí)間,/,日期,TP,次,/,分,R,次,/,分,BPmmHgSPO2,傷口靜脈置管管道,其他,病情變化及措施簽名名稱護(hù)理名稱性狀量,ml,圍手術(shù)期護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單,27,心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單,科室,床號(hào),住院號(hào),姓名,性別,年齡,術(shù)前診斷,手術(shù)名稱,手術(shù)日期,手術(shù)醫(yī)生,配合護(hù)士,環(huán)境準(zhǔn)備：溫度：濕度：使用高值醫(yī)用耗材：介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量介入材料數(shù)量壓力泵抽吸導(dǎo)管房間穿刺針三腔起搏器導(dǎo)引鋼絲主,A,反搏管房間隔穿刺鞘埋藏式除顫器指引導(dǎo)管標(biāo)測(cè)導(dǎo)管,Navx,體表電極,CRTD,球囊肺,A,標(biāo)測(cè)管起搏電極輸

12、送系統(tǒng)國(guó)產(chǎn)支架射頻消融導(dǎo)管單腔起搏器封堵器進(jìn)口支架冷鹽水消融導(dǎo)管雙腔起搏器,Arry,急救器材、藥品、物品處于完好備用狀態(tài) 是 否特殊用藥：其他用藥：,心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單科室 床,28,心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單,病人準(zhǔn)備：,1,、核對(duì)病人信息 皮膚準(zhǔn)備 床上排便 術(shù)前用藥 碘過敏史：,2,、常規(guī)化驗(yàn)：,評(píng)估病人：心理狀態(tài),配合能力,配合要領(lǐng)訓(xùn)練,足背（橈）,A,搏動(dòng)情況,麻醉方式：,穿刺部位：,術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)：,手術(shù)開始時(shí)間用藥時(shí)間手術(shù)結(jié)束時(shí)間觀察要點(diǎn)輸入（液體、用藥、對(duì)比濟(jì)、肝素）其他簽名意識(shí)切口滲血心率次,/,分血壓,mmHg,呼吸次,/,分,SPO2%,名稱量,ml,速率滴,/,分尿量,

13、ml,心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單病人準(zhǔn)備：1、核對(duì)病人信息 皮膚準(zhǔn),29,安徽省中醫(yī)院,患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單,患者姓名 住院號(hào) 性別,年齡 診斷,目項(xiàng) 科室,轉(zhuǎn)出科室,轉(zhuǎn)入科室,轉(zhuǎn)出科室,轉(zhuǎn)入科室,轉(zhuǎn)出科室,轉(zhuǎn)入科室,日期、時(shí)間,科室、床號(hào),意識(shí)評(píng)價(jià),隨,身,導(dǎo),管,輸液管、導(dǎo)尿管,吸氧管、胃管,其他,皮,膚,評(píng),估,壓,瘡,部位,面積,分期,創(chuàng),傷,部位,面積,填塞物及數(shù)量,藥物交接,當(dāng)前補(bǔ)液,轉(zhuǎn)科帶藥,物品交接,病歷（份）,腕帶,腹帶,引流瓶,約束帶,貴重物品,X,片,護(hù)士簽名,安徽省中醫(yī)院轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科,30,各種告知書,告知書,（,歸檔,）,1,、入院告知

14、書,2,、患者陪護(hù)告知書,3,、應(yīng)用保護(hù)性約束告知書,護(hù)理巡視單,（,不歸檔,）,：,集巡視、翻身記錄于一單。適用于危重患者、需按時(shí)協(xié)助翻身患者及其他病情特殊的患者。,危重患者每小時(shí)巡視,1,次并記錄,需翻身患者每,2,小時(shí)更換體位并記錄。保存到出院。,各種告知書告知書（歸檔）1、入院告知書,31,入院告知,入院告知,同志：,您好：歡迎您入住本病區(qū)。為了給您提供一個(gè)良好的住院治療環(huán)境，保證診療護(hù)理工作順利進(jìn)行，便于早日康復(fù)，請(qǐng)您及家人務(wù)必了解并遵守以下規(guī)定：,一、入院時(shí)：,1,、請(qǐng)您提供真實(shí)的信息資料。如果您是醫(yī)保病人（城鎮(zhèn)醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）請(qǐng)出示相關(guān)醫(yī)?？ú⒋_認(rèn)已在入院處劃卡

15、登記，人證統(tǒng)一，否則本院無法承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。,2,、您需要準(zhǔn)備的個(gè)人生活用品：臉盆、餐具、洗漱用品。不必帶過多的物品，貴重物品請(qǐng)自行保管，嚴(yán)禁將危險(xiǎn)品帶入病房，護(hù)送人員不超過,2,人。,3,、護(hù)士站將根據(jù)您的病情安排病室及床位。您的主治醫(yī)生是：,醫(yī)生,，責(zé)任護(hù)士是：,護(hù)士,。遇有緊急情況或需解決問題請(qǐng)及時(shí)與護(hù)士站聯(lián)系。,二、住院期間：,1,、病人的活動(dòng)范圍應(yīng)限于醫(yī)院范圍內(nèi)，請(qǐng)勿外出，以防意外。確有情況需要離開醫(yī)院須由陪護(hù)人辦理請(qǐng)假手續(xù)，征得醫(yī)生同意后，方可離開醫(yī)院，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回病區(qū)。私自外出者后果自負(fù)。,2,、病人請(qǐng)不要自行邀請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診，不要私自購(gòu)買和服用藥物。如確因病請(qǐng)需要使用

16、，應(yīng)主動(dòng)告知并征得醫(yī)生同意，否則由此發(fā)生的藥物副作用而損害病人健康等一切后果由病家自負(fù)。,3,、為了保證醫(yī)療護(hù)理的安全，尊重患者的隱私權(quán)，不得自行調(diào)換床位，病人及陪客未經(jīng)許可，不得進(jìn)入診療場(chǎng)所，不得翻閱病案及有關(guān)記,入院告知 入院告知,32,安徽省中醫(yī)院,患者陪護(hù)告知書,尊敬的朋友：,您好！,您家人和朋友的健康是我們共同的心愿，為了促進(jìn)他們?cè)缛湛祻?fù)，確保在院期間的安全，我們將竭盡全力。在此期間，我們也需要您的理解和配合，因此請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下告知內(nèi)容。,該患者因以下原因需留有陪護(hù)一人（打鉤選擇）：,未滿,14,周歲的兒童及,60,歲以上的老人，需家屬陪伴照護(hù)。,老弱病殘，生活需要照料的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑留有陪客。,病情危重，隨時(shí)有可能發(fā)生病情變化，醫(yī)囑要求留有陪護(hù)的患者。,有悲觀厭世情緒、自殺傾向的患者等。,麻醉未清醒、躁動(dòng)、有意外受傷可能的患者，需留有陪護(hù)一人。,有精神疾病史和精神疾病的患者，其人身監(jiān)護(hù)責(zé)任由家屬承擔(dān)。,其他。,陪護(hù)人員應(yīng)履行以下義務(wù)：,陪護(hù)人員應(yīng)身體健康，沒有傳染病、有陪護(hù)能力。,陪護(hù)人員應(yīng)做到不間斷陪護(hù)，如有事暫時(shí)離開患者，必須通知護(hù)理人員幫助照看，方可離開，時(shí)間不能超