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1、妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理,池州市中醫(yī)院 泌外科,妊娠期尿路結(jié)石是指妊娠開(kāi)始至分娩結(jié)束期間，母體形成泌尿系結(jié)石或妊娠前結(jié)石存在的狀態(tài)延續(xù)至妊娠期，尤以夏季高發(fā)。,目錄,概述,生理變化,診斷,治療,0,2,3,1,4,護(hù)理,概述,妊娠期尿路結(jié)石臨床較少見(jiàn)，發(fā)病率為1/15002500。 妊娠期婦女與未孕婦女結(jié)石類(lèi)型和構(gòu)成比相似，且發(fā)病率無(wú)明顯提高。 80%90%發(fā)生在妊娠中晚期。,概述,妊娠合并結(jié)石主要引起：疼痛（腎絞痛）、血尿、感染和梗阻 孕婦痛苦 腎功能損害 影響胎兒健康：流產(chǎn)、早產(chǎn)等 妊娠婦女非產(chǎn)科急癥入院的最常見(jiàn)原因（妊娠期結(jié)石的發(fā)病率約為0.03%）。,概述,妊娠合并尿路結(jié)石的診斷和治療 棘
2、手的問(wèn)題,妊娠期母子安全的考慮 放射性檢查的不良反應(yīng) 鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用 外科治療方法的選擇 麻醉方法的選擇,妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化,泌尿系結(jié)石發(fā)生的主要原因: 1、妊娠期孕激素水平升高，使泌尿系平滑肌張力降低，輸尿管壁增厚，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢。 2、雌激素水平相對(duì)較低，使血鈣升高，尿鈣增加。 3、子宮在妊娠期會(huì)增大進(jìn)而壓迫到輸尿管，尿液淤滯以及泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)概率明顯上升，其中尿路結(jié)石特別是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)的概率最高能達(dá)到 0.53% 。,妊娠期泌尿系統(tǒng)的生理變化,生理性腎積水更易出現(xiàn)于右側(cè)？ 約 90%的妊娠女性可出現(xiàn)生理性腎積水。孕早期主要為孕酮對(duì)集合系統(tǒng)平滑肌的松弛作用導(dǎo)致，而后期則主要為
3、增大的子宮對(duì)輸尿管的機(jī)械壓迫所致。右卵巢靜脈充血和子宮向右旋轉(zhuǎn)壓迫致右側(cè)腎盂擴(kuò)張重于左側(cè)。,妊娠期尿路結(jié)石的診斷,妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的診斷常較困難 妊娠期的特殊生理，腎絞痛有時(shí)不典型，易誤診為急性闌尾炎、膽絞痛、急性腸梗阻、宮外孕等。有些患者腎絞痛不明顯而表現(xiàn)為發(fā)熱或膀胱刺激征。 妊娠期尿石癥癥狀的特異性不高，這是因?yàn)槿焉锲谠袐D身體的變化可以導(dǎo)致類(lèi)似尿路結(jié)石的癥狀，如：腰腹痛、惡心嘔吐、下尿路癥狀等 疼痛部位和性質(zhì)可能因孕齡的增加而有所變化,妊娠期尿路結(jié)石的診斷,血尿因妊娠期泌尿系血管充血而經(jīng)常發(fā)生，并不能提示泌尿系結(jié)石的存在，特別是無(wú)癥狀鏡下血尿。 尿路感染因妊娠時(shí)受激素影響，輸尿管平滑肌張力
4、降低，腎盂及輸尿管擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，尿液逆流等因素較為常見(jiàn)。 膀胱刺激征妊娠早期因增大的前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱經(jīng)常出現(xiàn)。 故妊娠并發(fā)尿路結(jié)石的診斷常較困難。,妊娠期尿路結(jié)石的診斷,一方面妊娠期孕激素水平顯著升高，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力明顯下降，輸尿管管壁增厚，蠕動(dòng)性下降，尿流速度減緩;另一方面妊娠期增大的子宮壓迫輸尿管，使尿液淤滯以及泌尿系統(tǒng)感染出現(xiàn)概率明顯上升，其中尿路結(jié)石特別是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)的概率最高能達(dá)到 0.53% 。尿路結(jié)石引發(fā)孕婦出現(xiàn)腹痛癥狀會(huì)誘發(fā)宮縮現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)或早產(chǎn)。 故尿路結(jié)石孕婦屬于特殊群體,妊娠合并尿路結(jié)石的診斷,B超為首選檢查手段 B超檢查簡(jiǎn)單、快捷，對(duì)
5、胎兒無(wú)害，且該檢查無(wú)創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行，因而提高了結(jié)石的診斷率。 由于陰式超聲頻率高，圖像比腹部超聲清晰，探頭更接近盆段輸尿管，診斷遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石優(yōu)勢(shì)比腹部超聲顯著。因此下段輸尿管結(jié)石可采用陰式超聲。,妊娠合并尿路結(jié)石的診斷,尿路平片及靜脈尿路造影(KUB+IVU) 多層螺旋CT輸尿管造影（CTU） 由于射線(xiàn)對(duì)胎兒有潛在致畸和影響發(fā)育的可能，臨床上應(yīng)盡量避免使用。,妊娠合并尿路結(jié)石的診斷,磁共振尿路成像（MRU） MRU可能對(duì)早期胚胎造成影響，因此多用于中晚期妊娠尿路結(jié)石的診斷。,妊娠合并尿路結(jié)石的診斷,輸尿管鏡檢查：對(duì)于通過(guò) B超難以確診, 而不愿冒放射性射線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的妊娠婦女，可行輸尿管鏡檢查術(shù)。
6、,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,以對(duì)孕婦和胎兒影響最小、最簡(jiǎn)單的方法 緩解癥狀 控制感染 保持尿液通常 維持正常的腎功能,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,首選保守治療。 70%80%妊娠患者的結(jié)石可通過(guò)保守治療自然排石。 保守療法水化、止痛、抗感染。 每日飲水約 1500 2500 ml,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,止痛 嗎啡類(lèi)藥物 黃體酮注射液 硫酸鎂注射液 -受體阻滯劑 非甾體類(lèi)的止痛藥 可待因,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,不采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，而用黃體酮、25%硫酸鎂代替，盡可能用青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)抗生素。 鎮(zhèn)痛藥物，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥為首選，因?yàn)榉晴摅w類(lèi)止痛藥可導(dǎo)致胎兒畸形，因此在妊娠期禁止使用 。 黃體酮可松
7、弛痙攣的輸尿管平滑肌，且具有保胎功能。 山茛菪堿是 M 受體阻滯劑，妊娠期上尿路結(jié)石腎絞痛劇烈時(shí)可以使用。 硫酸鎂松弛緩解輸尿管平滑肌痙攣，使結(jié)石隨尿液從體內(nèi)排出，同時(shí)可防止早產(chǎn)。 1 受體阻滯劑（哈樂(lè)），由于其對(duì)胚胎的影響尚不明確，不建議使用。,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,因保守治療失敗或結(jié)石梗阻而并發(fā)嚴(yán)重感染、急性腎功能衰竭而最終需要 外科干預(yù),妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,外科干預(yù)的指征包括 結(jié)石梗阻合并感染，經(jīng)藥物控制不佳； 雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者； 腎絞痛通過(guò)保守治療效果不佳者。,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,外科干預(yù)原則 保持尿流通暢是治療的主要目的 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、置入雙
8、J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協(xié)助結(jié)石排出或?yàn)橐院笾委熃Y(jié)石爭(zhēng)取時(shí)間 一般不提倡創(chuàng)傷較大的治療方法 不宜進(jìn)行SWL、PNL與URS治療,2019/4/20,23,可編輯,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,外科干預(yù)妊娠合并尿路結(jié)石的傳統(tǒng)方法是切開(kāi)取石 損傷大 易引起流產(chǎn)和早產(chǎn) Shnider統(tǒng)計(jì)，術(shù)后流產(chǎn)或者早產(chǎn)發(fā)生率 妊娠13月：6.5% 妊娠46月：8.6% 妊娠79月：11.9 麻醉和手術(shù)對(duì)孕婦及胎兒都造成威脅，非迫不得已時(shí)開(kāi)放手術(shù)不應(yīng)選擇。,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,新的外科干預(yù)方法 腔內(nèi)技術(shù)（首選） 目前主要的方法： 輸尿管鏡支架置入術(shù)（URS） 經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN） 輸尿管鏡取石術(shù)（
9、URL） 術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，麻醉應(yīng)選局麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，盡量避免全麻，術(shù)前需與產(chǎn)科醫(yī)生一起評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與患者耐受性。,妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療,ESWL 對(duì)胎兒有影響，損害胎兒聽(tīng)力 絕對(duì)禁忌癥,輸尿管鏡支架置入術(shù)（URS）,王青富 ，王軍才.等報(bào)道妊娠期上尿路結(jié)石患者，經(jīng)膀胱鏡輸尿管支架(雙 J 管)置入術(shù)是安全有效的。該方法能有效解除結(jié)石引起的梗阻積水及疼痛，保護(hù)腎功能，且方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，在局麻下即可進(jìn)行，是外科治療時(shí)的最佳手段。,經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）,經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種能夠有效引流腎盂內(nèi)積水，并且迅速降低腎內(nèi)壓的治療方法，可以在 B 超引導(dǎo)和局麻下進(jìn)行。尤
10、其適用于結(jié)石梗阻引起的急性尿路感染或敗血癥患者。其缺點(diǎn)為分泌物或組織碎屑易阻塞腎造瘺管，以及腎造瘺的引流袋長(zhǎng)期外接暴露易污染，需不定期換管。有學(xué)者建議妊娠22周以前采用PCN，而22周以后，則采用 URS。,輸尿管鏡取石術(shù)（URL）,輸尿管鏡尤其是輸尿管軟鏡治療妊娠期上尿路結(jié)石的報(bào)道越來(lái)越多，效果明顯。Semins 等指出妊娠期上尿路結(jié)石患者使用輸尿管鏡操作的安全性與一般患者相當(dāng)。由于妊娠期輸尿管生理性擴(kuò)張，輸尿管鏡治療時(shí)不需要行輸尿管擴(kuò)張術(shù)，可使檢查、取石、碎石一次性完成。大多數(shù)輸尿管遠(yuǎn)端小結(jié)石用取石鉗 或套石網(wǎng)籃可取出。結(jié)石較大時(shí)，可行腔內(nèi)碎石，采用鈥激光碎石較安全，其釋放的能量只作用于結(jié)
11、石局部。,支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？,留置雙J管常見(jiàn)并發(fā)癥： 1、膀胱輸尿管返流 2、雙J管上移或下移至膀胱內(nèi) 3、雙J管未置入膀胱內(nèi) 4、置管后有血尿、腰痛、尿頻尿急等癥狀 5、雙J管結(jié)石 6、雙J管打折扭曲或阻塞,支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？,術(shù)后要注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，自我觀察，避免并發(fā)癥的發(fā)生,支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？,避免劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免扭腰、四肢過(guò)度伸展、快速下蹲等動(dòng)作，宜做散步、做廣播體操等輕緩運(yùn)動(dòng)。,支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？,多飲水，每天2000-3000ml左右，避免濃茶和咖啡，飲食宜清淡，避免高脂高膽固醇食物，牛奶宜日間服用。,支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢
12、？,注意觀察尿色變化，如有明顯血尿、腰痛、發(fā)熱情況，及時(shí)來(lái)院就診。,支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？,妊娠期間需放置雙J管，雙J管內(nèi)外表面結(jié)石沉積及阻塞管腔在孕期時(shí)有發(fā)生，因此需要頻繁更換雙J管，更換需根據(jù)患者自身情況而定，主張6-8周換管一次，有條件者建議選取質(zhì)量好的進(jìn)口硅膠雙J管，可以放置6個(gè)月以上，避免頻繁更換。術(shù)后按時(shí)門(mén)診復(fù)查血尿常規(guī)，按照醫(yī)囑及時(shí)更換或拔出雙J管。,支架管置入后應(yīng)該注意些什么呢？,放置雙J管后，要密切觀察有無(wú)腹痛、宮縮、陰道出血情況，正常孕婦16-20W可自覺(jué)胎動(dòng)，胎動(dòng)30次/12h為正常，10次/12h提示胎心缺氧，如有異常，及時(shí)產(chǎn)科就診。,妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理,一般
13、護(hù)理：1、飲食要避免高脂高膽固醇飲食，增加纖維素的攝入，以有效降低患者發(fā)生結(jié)石的概率。2、多飲開(kāi)水，保持每日尿量2000ml以上，尤其睡前及半夜飲水效果更好，增加50%的尿量可以使尿石的發(fā)病率下降86%，還能夠起到?jīng)_刷膀胱以抑制細(xì)菌定植的作用。3、患者在沒(méi)有出現(xiàn)腹痛癥狀時(shí)應(yīng)多運(yùn)動(dòng)，有助于尿液從腎盞經(jīng)過(guò)腎盂達(dá)到輸尿管處，也有助輸尿管內(nèi)結(jié)石下行排出 。,妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理,疼痛護(hù)理:當(dāng)人體輸尿管內(nèi)有結(jié)石下行或嵌頓時(shí)，會(huì)使平滑肌發(fā)生痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致腹部出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛，該種疼痛可誘發(fā)宮縮，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)。一旦發(fā)生劇烈絞痛，囑孕婦臥床休息，通過(guò)深呼吸和肌肉放松的方法來(lái)緩解疼痛。若疼痛過(guò)于嚴(yán)重，應(yīng)及
14、時(shí)注射黃體酮，以解除其痙攣現(xiàn)象，囑孕婦保持患側(cè)在下的側(cè)臥姿勢(shì)，將其臀部適當(dāng)抬高，以達(dá)到頭低足高位的效果，緩解結(jié)石下行及結(jié)石嵌頓程度。出現(xiàn)腹痛時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)以及評(píng)分，若孕婦有宮縮現(xiàn)象發(fā)生，則根據(jù)其綜合評(píng)分應(yīng)用硫酸鎂進(jìn)行解痙，以抑制宮縮，給藥方式為靜脈滴注，以便更好地保護(hù)胎兒，避免出現(xiàn)早產(chǎn)或流產(chǎn)。,妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理,血尿的觀察:在對(duì)孕婦進(jìn)行治療的過(guò)程中加強(qiáng)正確的宣傳教育，若在排尿期間出現(xiàn)血性液體的情況，應(yīng)該僅為血尿所導(dǎo)致，教會(huì)患者準(zhǔn)確判斷血性液體的來(lái)源;如果血性液體的來(lái)源是非尿道的，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)的征兆，對(duì)癥處理。,妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理,預(yù)防感染:孕婦尿路受結(jié)石阻塞導(dǎo)致
15、尿流不暢，出現(xiàn)繼發(fā)尿路感染的概率相對(duì)較高 。血尿之后局部細(xì)菌會(huì)大量滋生，加之女性特殊的生理構(gòu)造，繼發(fā)陰道炎和宮內(nèi)感染的概率相對(duì)更高。孕婦應(yīng)勤換內(nèi)褲，加強(qiáng)會(huì)陰部和尿道口的清潔護(hù)理，如果出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等相關(guān)感染癥狀，應(yīng)該立即通知醫(yī)生，進(jìn)行抗感染治療。,妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理,心理護(hù)理:向孕婦講解尿路結(jié)石發(fā)生的原因，相關(guān)治療措施及日常生活注意事項(xiàng)等，幫助孕婦做好日常清潔衛(wèi)生工作 。當(dāng)孕婦傾訴產(chǎn)生恐懼、焦躁的原因時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該仔細(xì)傾聽(tīng);當(dāng)孕婦出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀時(shí)，立即進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)、數(shù)胎動(dòng)及聽(tīng)胎心，了解胎兒生存狀況并告知孕婦結(jié)果，消除其顧慮心理，緩解負(fù)面情緒，增強(qiáng)治療信心。,妊娠期尿路結(jié)石的護(hù)理,健康教育:因尿路結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象，患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行充分的宣傳教育工作 。生產(chǎn)后要及時(shí)復(fù)診，以便接受進(jìn)一步治療;囑孕婦進(jìn)行適量活動(dòng)，以防止腎絞痛出現(xiàn)，促進(jìn)腎盂及輸尿管尿流暢通，緩解其周?chē)M織器官對(duì)輸尿管造成的壓迫癥狀。大量飲水，以減少尿液中晶體沉積，避免結(jié)石再次形成;禁止隨意服用排石藥物或進(jìn)行 X 線(xiàn)檢查，防止傷害胎兒。,妊娠育齡女性妊娠前做好全面體檢工作，對(duì)既往有泌尿系結(jié)石病史的育齡女性，妊娠前作好泌尿系結(jié)石復(fù)查工作。,妊娠期尿路結(jié)石的治療我們不能以輕心，但是更注重的是預(yù)防,重視,2019/4/20,46,可編輯,
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