糖尿病足的篩查與評估課件

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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第

2、四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,糖尿病足的檢查、評估與管理,晉中市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,陳逍麗,糖尿病足的檢查、評估與管理晉中市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,主要內(nèi)容,糖尿病足的流行

3、現(xiàn)狀以及發(fā)病機制,糖尿病足的檢查與評估,糖尿病足規(guī)范管理,多學科協(xié)作防治糖尿病足病,主要內(nèi)容糖尿病足的流行現(xiàn)狀以及發(fā)病機制糖尿病足的檢查與評估糖,主要內(nèi)容,糖尿病足的流行現(xiàn)狀以及發(fā)病機制,糖尿病足的檢查與評估,糖尿病足的規(guī)范管理,多學科協(xié)作防治糖尿病足病,主要內(nèi)容糖尿病足的流行現(xiàn)狀以及發(fā)病機制糖尿病足的檢查與評估糖,糖尿病,足,的概念,WHO,的定義：發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部,感染,、,潰瘍,和,/,或深層,組織破壞,。,糖尿病足的概念,國外的流行病學資料,糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為,4%-10%,。其中歐美國家更為多見。,在所有的非外傷性低位截肢手

4、術(shù)中，糖尿病患者占,40-60%,。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的,40,倍。,在一些特殊人群和地區(qū)（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美國人、非洲裔美國人和加勒比海地區(qū)的某些島國），截肢率很高。,在糖尿病相關的低位遠端截肢中，有,85%,是發(fā)生在足部潰瘍后。,在糖尿病患者足潰瘍中，,80%,是因為外傷而誘發(fā)或惡化。,國外的流行病學資料 糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-1,國內(nèi)的流行病學資料,范麗鳳等報告,352,例住院糖尿病患者合并足潰瘍情況,12.8%,11.1%,14.4%,3.4%,范麗鳳，等,.,中國糖尿病雜志，,2006,，,1,（,6,）,國內(nèi)的流行病學資料范麗鳳等報告352例

5、住院糖尿病患者合并足潰,國內(nèi)的流行病學資料,常寶成等總結(jié),1997,年,5,月至,2001,年,12,月天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院治療的,208,例糖尿病足病患者的臨床資料,2.24%,8.57%,17.31%,常寶成，等,.,中華糖尿病雜志，,2005,13,（,2,）,國內(nèi)的流行病學資料 常寶成等總結(jié)1997年5月至2,糖尿病足潰瘍發(fā)病機制,創(chuàng)傷,周圍神經(jīng)病變,血管病變,糖尿病足潰瘍發(fā)病機制,足潰瘍發(fā)病機制圖解,糖尿病,血管病變,神經(jīng)病變,小血管病變,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,自主神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變,運動神經(jīng)病變,出汗少,感覺喪失,肌肉萎縮,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,異常受壓點,潰

6、瘍,感染,壞疽,大血管病變,截肢,足潰瘍發(fā)病機制圖解糖尿病血管病變神經(jīng)病變小血管病變血管阻塞,主要內(nèi)容,糖尿病足的流行現(xiàn)狀以及發(fā)病機制,糖尿病足的檢查及評估,糖尿病足規(guī)范管理,多學科協(xié)作防治糖尿病足病,主要內(nèi)容糖尿病足的流行現(xiàn)狀以及發(fā)病機制糖尿病足的檢查及評估糖,糖尿病足病檢查以及評估,基礎檢查：如糖尿病病程、類型、治療的控制情況、有無合并癥和血脂異常、肝腎功能、營養(yǎng)狀況、吸煙等。,足的局部檢查,潰瘍檢查,周圍神經(jīng)病變（,DPN),檢查,血管病變檢查,足底壓力檢查,糖尿病足病檢查以及評估基礎檢查：如糖尿病病程、類型、治療的控,足潰瘍的檢查,鞋子,潰瘍深度，是否累及骨組織,是否合并感染,潰瘍面積

7、,潰瘍的性質(zhì)：是缺血性還是神經(jīng)性,足潰瘍的檢查鞋子,足潰瘍合并感染臨床征象,糖尿病足潰瘍存在感染主要有,3,個診斷依據(jù),1,）,潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物；,2,）,潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛；,3,）,白細胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。,糖尿病患者由于血管和神經(jīng)損害，可能不出現(xiàn)炎性表現(xiàn)，因此僅依靠臨床表現(xiàn)可能會延誤感染的早期診斷和治療。,足潰瘍合并感染臨床征象 糖尿病足潰瘍存在感染主要有3,足潰瘍合并感染實驗室檢查,常規(guī)檢查：主要包括,血常規(guī),、血沉、,CRP,（,C,反應蛋白）、,pCT,（降鈣素原），需要時血培養(yǎng)。,可以反映炎癥的嚴重程度。,判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細菌學培養(yǎng)。,

8、不主張創(chuàng)面分泌物拭子培養(yǎng),。強烈,推薦深部組織培養(yǎng)，并對所取標本進行革蘭氏染色,。感染嚴重創(chuàng)面，可清創(chuàng)后再行細菌學培養(yǎng)。最好用刮匙刮取創(chuàng)面下組織送檢。,Bakker K,et al.Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev,2012,Suppl 1:225-231.,足潰瘍合并感染實驗室檢查 常規(guī)檢查：主要包括血常規(guī)、,糖尿病足的分級,分級,臨床表現(xiàn),0,有發(fā)生潰瘍危險因素的高危足，目前無潰瘍。,1,表面潰瘍，臨床上無感染。,2,較

9、深的潰瘍，常合并軟組織感染，無膿腫或者骨的感染。,3,深度感染，伴有骨組織病變或者膿腫。,4,局限性壞疽,(,趾、足跟或者前足背,),5,全足壞疽,糖尿病足病的,Wagner,分級,糖尿病足的分級分級 臨床表,足潰瘍感染評估,足感染的評估常常需要進行多次,嚴重感染者每,24 d,需要重新評估,1,次,如果情況惡化,需要進行外科探查和足部,MRI,掃描以確定組織受累程度,評價治療效果,決定是否需要進行血管外科手術(shù)和截肢手術(shù)。,足潰瘍感染評估足感染的評估常常需要進行多次,周圍神經(jīng)病變的檢查,外觀檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神經(jīng)肌電圖,周圍神經(jīng)病變的檢查外觀檢查,外觀檢查,皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、

10、毛發(fā)分布,腳趾間：裂痕、龜裂,足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂,足變形：,Charcot,關節(jié)等,外觀檢查 皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布,溫度覺,針刺痛覺,踝、,膝反射,壓力覺,振動覺,篩查方法,神經(jīng)系統(tǒng)檢查法,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,篩查方法,溫度覺針刺痛覺踝、壓力覺振動覺篩查方法神經(jīng)系統(tǒng)檢查法神經(jīng)系,振動感覺閾值（,VPT,）檢查,Biothesiometer,早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一種評判標準。,預測糖尿病足潰瘍風險,0-15,V-,低風險,16-25,V-,中度風險,25,V-,高風險,(x7),Young et al.Diabetes Care 1994 Abbott e

11、t al.Diabetes Care 1998,預測患者心腦血管疾病死亡率,Coppini et al.J Clin Epidemiol 2000,振動感覺閾值（VPT）檢查Biothesiometer早期,21,溫度覺,水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺,Tip-Therm,（,Germany,）涼熱感覺檢查器,一頭為金屬,涼感覺,一頭為聚脂,溫感覺,21溫度覺水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸,局部針刺痛,/,熱痛覺檢查,：,常用,40g,壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚,定量感覺測定儀,局部針刺痛/熱痛覺檢查：常用40g壓力針頭刺

12、下肢和腿部的局部,23,DPN,早期篩查意義重大,及早篩查出足的保護性感覺缺失，早期干預能夠使足潰瘍減少,60%,，截肢減少,85%,1,。,1,、,J Family Pract.1998;47:127132,2,、,Diabetes Care.2010;33:S11-61.,所有糖尿病患者在確診時均應篩查遠端對稱性多神經(jīng)??；此后應當采用簡單的方法，至少每年篩查一次。,2010,美國,ADA,指南,2,定期進行篩查及病情評價,全部患者應該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次,DPN,對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔,3-6,個月,進行復查,23 DPN早期篩

13、查意義重大及,下肢自主神經(jīng)病變,貼膜試驗：,根據(jù)膜顏色的變化了解足底出汗情況。,體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落,皮膚溫度檢查：可通過紅外線皮膚溫度測量法直接測定。如無局部炎癥,而皮膚溫度升高，,提示可能有自,主神經(jīng)病變導致的足的動靜脈短路，,即部分動脈血未經(jīng)過微循環(huán)而直接進入靜脈。,下肢自主神經(jīng)病變 貼膜試驗：根據(jù)膜顏色的變化了解足底出汗情,運動神經(jīng)檢查,主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝關節(jié)的運動是否靈活,關節(jié)有無畸形。,神經(jīng)肌電圖檢查,是公認的神經(jīng)病變檢查的準確指標。但是由于檢查繁瑣,不利于在基層醫(yī)療單位使用。另外，測定參數(shù)的正常值尚未明確。,目前指南建議為非

14、必須檢查項目和診斷依據(jù)。,運動神經(jīng)檢查主要檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、,足潰瘍的高危因素,周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變,周圍血管病變,以往有足潰瘍史,足畸形,(,如鷹爪足或,Charcot,足,),、胼胝,失明或者視力嚴重減退,合并腎臟病變,(,尤其是腎臟功能衰竭,),獨立生活的老年人,糖尿病知識缺乏而不能進行足保護者,足潰瘍的高危因素周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變,主要內(nèi)容,糖尿病足的流行現(xiàn)狀以及發(fā)病機制,糖尿病足的檢查及評估,糖尿病足規(guī)范管理,多學科協(xié)作防治糖尿病足病,主要內(nèi)容糖尿病足的流行現(xiàn)狀以及發(fā)病機制糖尿病足的檢查及評估糖,糖尿病足規(guī)范管理,糖尿病合并,LEAD,規(guī)范化管理,加強糖

15、尿病足潰瘍高危患者的教育和管理，貫徹預防為主的理念。,開展糖尿病足潰瘍防治的多學科合作，科學規(guī)范診治足潰瘍，降低截肢率。,糖尿病足處置和預防實用指南，國際糖尿病足工作組（,International Working Group on theDiabetic Foot,，,IWGDF,）,冉興無,.2,型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范,.,中華糖尿病雜志，,2012,，,4:9.,糖尿病足規(guī)范管理糖尿病合并LEAD規(guī)范化管理糖尿病足處置和預,糖尿病性,LEAD,的規(guī)范化管理,一級預防,：嚴格控制導致,LEAD,發(fā)生的危險因素，如戒煙、控制體重、血糖、血壓、血脂。,二級預防,：建議應用

16、小劑量阿司匹林；,同時指導患者運動康復鍛煉，時間至少持續(xù),3 6,個月,并給予相應的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴張藥物及抗凝藥物治療。,三級預防,：在內(nèi)科保守治療無效時,需行各種血管重建手術(shù),包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療。外科手術(shù),1,年保肢率為,85%,，腔內(nèi)治療為,78%,，未接受治療的為,43%,。血管腔內(nèi)治療是目前,LEAD,的首選治療方法。,糖尿病性LEAD的規(guī)范化管理一級預防：嚴格控制導致LEAD發(fā),足部處置過程中的五個關鍵要素,高危足的定期檢查,識別高危足,患者、家人及衛(wèi)生工作者的教育,合適的鞋襪,非潰瘍病理因素的治療,Bakker K,et al.Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011.Diabetes Metab Res Rev,2012,Suppl 1:225-231.,足部處置過程中的五個關鍵要素高危足的定期檢查Bakker K,2011,國際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預防指南,所有糖尿病患者都應,至少每年檢查一