第三方監(jiān)管和基層醫(yī)院控費管理——在新農合住院總額預付制度改革中的作用分析

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江陰市第五人民醫(yī)院 張富剛,隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深發(fā)展，我們江陰市建立和完善新農合支付制度，實行總額預付，形成醫(yī)院參與醫(yī)療費用管理，衛(wèi)生行政部門嚴格監(jiān)管，專業(yè)保險公司經辦，“經辦、監(jiān)管、服務相分離”的管理體制，有效的提升了保障水平，提升了新農合和醫(yī)院的運行效益。創(chuàng)造了“政府組織推動，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管，專業(yè)保險公司經辦”的江陰模式。在總額預付改革中，受到巨大影響的基層醫(yī)院主動適應形勢，加強內涵管理，達到了“百姓得實惠，政府得聲譽，醫(yī)院得發(fā)展”的成效，這一模式對于保障醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性、可及性，維護公民的健康權益具有重大意義。,采取住院總額預付，按床日支付，按項目付費和按病種限額結算相結合的支付方式，與各醫(yī)療機構充分協商，簽訂總額預付協議，將“次均費用增長率”、“住院總人次”、“目錄內費用比例”、“外轉病人的費用總額”等指標的控制值與預付額度直接掛鉤，促進醫(yī)療機構由被動接受管理轉變?yōu)橹鲃訁⑴c管理，通過醫(yī)院專管員，太保業(yè)管中心，市合管辦三級稽查，定期通報，運用“現代、便捷、有序”的信息化運作機制，確保新農合運行有序高效和醫(yī)療機構的健康發(fā)展。,2、支付方式改革前存在問題分析,我市從2001年率先在全國建立新型農村合作醫(yī)療制度，在圍繞制度、設計科學化，基金效用最優(yōu)化，群眾收益最大化等方面大膽探索，不斷提高籌資標準，保障水平，不斷豐富內涵，有效地提升了老百姓的滿意度，提升了醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展水平。但在醫(yī)療服務領域基本上是一個由醫(yī)療服務提供為主導的賣方市場，市場規(guī)律在這一領域基本上是失靈的。不僅患者個人對這個市場的調節(jié)和監(jiān)管是基本無效的，就是專業(yè)監(jiān)督隊伍和現代化信息監(jiān)控手段在對醫(yī)院的監(jiān)管上也存在明顯的缺位。有時甚至顯得軟弱無力；對次均費用、結報率、目錄內費用比例和按病種付費等監(jiān)管手段雖然起到了很大的調控作用，但隨著老百姓就醫(yī)需求的快速增長和醫(yī)療機構高速發(fā)展，往往會出現一些使用行政命令進行管理的方式，運行監(jiān)管存在一定隨意性；另外在法律法規(guī)層面上缺乏完善和行政監(jiān)管主體的主觀因素，使得監(jiān)管目標難以系統化。,控制醫(yī)療服務的數量和質量（含費用）的關鍵關節(jié)在醫(yī)療機構，合理使用醫(yī)療費用的關鍵機制就是要醫(yī)療機構承擔既提供醫(yī)療服務，又控制醫(yī)療費用的雙重職責。由于醫(yī)療機構對醫(yī)療服務存在過強的主控性，預付使用各種定額付費制度，按病種人數、疾病分類付費等。只要留有向外擴展的空間，醫(yī)療機構就會使服務數量的費用越做越大。加上公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、個體診所等在醫(yī)療市場上的無序之爭、盲目發(fā)展、重復建設，形成了一定的生存和發(fā)展壓力，使得有些醫(yī)療結構采取對策，千方百計的使農保資金使用最大化。醫(yī)生本人也存在著過度醫(yī)療，高價多收的醫(yī)療行為，助長了醫(yī)療費用的過度增長。,3 、第三方監(jiān)管在新農合總額預付制度改革中的作用 3.1“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制,實行以駐院專管員——新農合業(yè)管中心（專業(yè)保險公司）——市合管辦三級稽查的制度，每月對檢查中發(fā)現的問題下達整改通知書，醫(yī)療機構在接到通知限期整改，而涉及的違規(guī)基金全部充入新農合基金，檢查結果與年終考核掛鉤。,3第三方監(jiān)管在新農合總額預付制度改革中的作用 3.1“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制,市合管辦將運行情況下發(fā)到各醫(yī)療機構，醫(yī)療機構對不合理診療情況在10個工作日拿出合理解釋，涉及不合理基金一律予以上繳。,3第三方監(jiān)管在新農合總額預付制度改革中的作用 3.1“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制,定點單位、定點醫(yī)師違規(guī)，視情節(jié)輕重暫?；蛉∠c單位或定點醫(yī)師資格，對藥品和高價器材嚴格監(jiān)管，對不合理檢查、治療、住院和用藥的，予以暫停結報。,3第三方監(jiān)管在新農合總額預付制度改革中的作用 3.1“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制,采取住院總額預付，按床日支付，按項目付費和按病種限額結算相結合的支付方式，對各種付費方式起到了有效的互補作用。,3第三方監(jiān)管在新農合總額預付制度改革中的作用 3.1“多層、精細、多樣”的監(jiān)管機制,提供運行情況分析和預警，信息及時反饋各種考核結果。,4、基層醫(yī)院在新農合住院總額預付制度改革中的作用分析 4.1建立完善的運行監(jiān)管體系,成立由院長直接負責的管理網絡，并設置一名醫(yī)療保險管理辦公室主任專職管理，各科室設立一名聯絡員，將市級三級稽查網絡延伸到科室，及時稽查存在問題，向科室反饋信息，提出整改意見并限期整改。每月對運行情況進行分析，及時發(fā)現問題并采取措施予以解決。,4、基層醫(yī)院在新農合住院總額預付制度改革中的作用分析 4.1建立完善的運行監(jiān)管體系,實行預付費方式可以有效地控制醫(yī)療費用，我們醫(yī)院將“以收入為中心”的經營模式轉變?yōu)椤耙猿杀緸橹行摹钡慕洜I方式。以前的以“擴大收入”來追求利潤最大化的途徑，會使有些科室盡可能地采用提供“不必要”醫(yī)療服務方法，從而推動不合理醫(yī)療費用上漲。預付費方式后以“降低成本”為主要目的，即采取“以成本為中心”的途徑，各科室采取減少“不必要”醫(yī)療服務的途徑追求利潤最大化，從而抑制不合理醫(yī)療費用的上漲。在對醫(yī)務人員的績效考核中從“被動強制控費”向“自覺主動控費”行為轉變。,控制前（元）：,控制后（元）：,從上表可以看出，在總費用下降的情況下，規(guī)范使用抗生素，合理使用耗材，控制使用超聲刀時間等，有效地降低了總費用，又提高了農保結報率，提高了利潤，實現了農保、病人、醫(yī)院三羸的目標。,4、基層醫(yī)院在新農合住院總額預付制度改革中的作用分析 4.1建立完善的運行監(jiān)管體系,一是抑制道德風險。防范醫(yī)務人員采取誘導需求的方式提供不必要的醫(yī)療服務，既要防止“小病大治”，嚴格控制不合理診療行為，并將有關收費項目分解到相關科室；又要防止“大病小治”以犧牲醫(yī)療質量為代價控制醫(yī)療費用。二是提升醫(yī)療質量。提升醫(yī)療質量與控制成本既有矛盾的一面，也有“統一”的一面。提升醫(yī)療質量必然會增加醫(yī)療服務的“初始成本”，但最終會減少醫(yī)療服務的“綜合成本”。以表一的病種為例，購入腹腔鏡設備，人才培養(yǎng)，必然會增加初始成本，但有了先進設備和高端人才，就能提高服務水平，提升治愈率，縮短患者住院床日和提高病床使用率，從而降低了醫(yī)療服務綜合成本。三是實施健康管理。從“病”的角度看，“疾病預防”是降低成本的根本途徑；普惠性的健康體檢又能夠有效地早期發(fā)現疾病，防止“小病”變成“大病”，使疾病早期得到治療。,4.2支付制度改革對農村基層醫(yī)院帶來的影響。,我院屬于本市二級乙等片區(qū)中心綜合醫(yī)院，并托管一家基層衛(wèi)生院。在長期的醫(yī)院管理實踐中，我們認識到：那種簡單的向外擴張，開發(fā)市場，不計成本，不計效益的經營方式，無疑是一種自殺行為。為講求效益，提高質量，控制成本，已成為醫(yī)院自身發(fā)展的要求。而因病而治，合理服務，減少支出應成為每個醫(yī)務人員的自覺行為。而總額預付制度改革促使醫(yī)院進一步加強內涵管理，提升服務水平。,4.2支付制度改革對農村基層醫(yī)院帶來的影響。,我市自去年開始新一輪公立醫(yī)院改革，實行藥品零差價銷售，分級診療制度，建立醫(yī)療聯合體，進一步完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等，為公立醫(yī)院良性發(fā)展提供了契機，同時也面臨較大的發(fā)展壓力。人的醫(yī)療需求和醫(yī)療技術的發(fā)展是無限的，但人的生命和費用是有限的。在總額預付制度實行后，作為基層醫(yī)院，提供的不一定是最好的技術，但必須是最合適的技術，醫(yī)務人員越是提供合適的服務，越能獲得更多的收益，從醫(yī)療服務來看，關鍵是要及時進行角色的轉換，即由醫(yī)療服務的提供方轉換成既是提供方又是費用管理方，真正樹立起費用、成本、效益意識，實行全成本管理、質量管理、臨床路徑管理，打破過去的不合理的計價制度，重建以醫(yī)務人員的服務價值為基礎的，以醫(yī)藥成本核算為技術的計價制度，為回歸醫(yī)療服務的本來面目創(chuàng)造條件。,實行新農合住院費用總額預付制度以來，我市建立了“基本醫(yī)療，醫(yī)療救助，補充保險三位一體”的保障體系，人民群眾得到了更多的實惠，單病種限額結算和大病救助，按項目付費等鼓勵基層醫(yī)院在技術準入許可的范圍內開展適宜技術，有效地鼓勵了基層醫(yī)院發(fā)展的積極性，分級診療和醫(yī)療聯合體建設等為基層醫(yī)院發(fā)展提供了就診率和技術協作保障。支付制度改革為解決老百姓看病貴、看病難提供了途徑，也為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革打下了堅實的基礎。,