機(jī)械通氣中的常見問題解釋(98張)課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),,*,*,機(jī)械通氣中的一些問題,,,,,,,,,,機(jī)械通氣中的一些問題,1,問 題：,有創(chuàng)正壓通氣（,invasive positive-pressure ventilation，IPPV）,應(yīng)用的指證；,撤機(jī)和拔管；,

2、IPPV,在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用。,,,問 題：有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-p,2,上機(jī)和撤機(jī)均有利弊權(quán)衡，時(shí)機(jī)選擇問題,上機(jī)：利——呼吸支持，為糾正呼衰病因,創(chuàng)造條件和贏得時(shí)間,弊——機(jī)械通氣并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn),撤機(jī)：過于積極——增加失敗率，重新插,管增加感染率和死亡率,過于保守——增加撤機(jī)成功率，但,增加住院時(shí)間，費(fèi)用、依賴發(fā)生率,,,上機(jī)和撤機(jī)均有利弊權(quán)衡，時(shí)機(jī)選擇問題上機(jī)：利——呼吸支持，為,3,一、有創(chuàng)正壓通氣（,IPPV）,應(yīng)用的指征,,,,一、有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）應(yīng)用的指征,4,,概述,呼吸機(jī)(,Ventilator)：,為增加或代替患者的自主通氣而

3、設(shè)計(jì)的一種裝置,機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù),機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平,,,概述呼吸機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者的自主,5,機(jī)械通氣的目的,,,改善肺的氣體交換,糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒,糾正低氧血癥,緩解組織缺氧,緩解呼吸窘迫,降低呼吸氧耗,逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系,預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張,改善順應(yīng)性,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,其他,,允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng) 用,降低顱內(nèi)壓(過度通氣療法),維持胸壁的穩(wěn)定性,有利于肺和氣道的愈合,避免并發(fā)癥,,,機(jī)械通氣的目的 改善肺的氣體交換 改善順,6,機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī),1.神經(jīng)肌肉

4、疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病,2.肺胸疾?。悍窝?、,ARDS、,哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、,胸部創(chuàng)傷,3.心臟疾病：心源性肺水腫、心跳呼吸驟停,4.過度通氣療法：腦水腫,5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持,正 壓 通 氣 適 應(yīng) 證,,,機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)1.神經(jīng)肌肉疾病：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng),7,1973年有創(chuàng)正壓通氣（,invasive positive-pressure ventilation，IPPV）,廣泛用于臨床已30多年，但最基本的問題：具體到某個(gè)病人，什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行氣管插管和建立,IPPV？,這一基本問題還沒有完全

5、解決。,,,1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-,8,,成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo),通氣力學(xué),呼吸頻率 >35次/,min,,每分通氣量 20,L/min,,最大吸氣壓 < 20,cmH,2,O(,絕對(duì)值),肺活量 <15,ml/kg,氣體交換,,PaO,2,(FiO,2,>0.6) <50mmHg,PaCO,2,>50~60mmHg,PaO,2,/FiO,2,<2

6、00,P(A-a)O,2,(FiO,2,=1.0 ) >350~450mmHg,,,成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué),9,,這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功能室、患者自主呼吸情況下測(cè)定的，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測(cè)出；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo)，不一定適用于建立機(jī)械通氣的情況；定這些指標(biāo)時(shí)，,CPAP,和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應(yīng)用；此外，這些指標(biāo)是“專家”的意見，沒有循證醫(yī)學(xué)的證明。,,,這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功能室、患,10,急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證,,,不同疾病和臨床情況下有不同的有創(chuàng)通氣(,Invasive positive-pressure venti

7、lation，IPPV),的適應(yīng)證。,(符合下列情況之一即有,IPPV,的適應(yīng)證),,,,急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證,11,呼吸驟停或即將呼吸停止,,,呼吸驟停如果能及時(shí)插管，應(yīng)用呼吸機(jī)，無疑對(duì)挽救病人有極大作用。“即將呼吸停止”判定比較困難，一般認(rèn)為突然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴(yán)重的低血壓等情況，預(yù)示著呼吸即將停止，是緊急氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證。,,,,呼吸驟?；蚣磳⒑粑Ｖ? 呼吸驟停如果能及時(shí)插,12,COPD,急性加重發(fā)生呼吸衰竭時(shí),,有,1.經(jīng)鼻或面罩行,NPPV；,,2,種,選

8、,擇,2.IPPV。,,,COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時(shí),13,COPD,急性加重應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下2項(xiàng)）,,中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng),中至重度酸中毒（,pH 7.30~7.35）,和高碳酸血癥（,PaCO,2,45~60mmHg）,呼吸頻率>25次/,min,,,COPD急性加重應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下2項(xiàng)） 中,14,COPD,急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可）,,呼吸驟停,心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）,嗜睡、意識(shí)障礙、高度不配合的患者,高度誤吸的危險(xiǎn),粘稠或大量的氣道分泌物,近期有面部或胃食管外科手

9、術(shù)史,顱面的創(chuàng)傷，固定的鼻咽異常,高度肥胖,,,COPD急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可） 呼吸,15,COPD,急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,,嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng),呼吸頻率>35次/,min,危及生命的低氧血癥（,PaO,2,<40mmHg,或,PaO,2,/FiO,2,<200mmHg）,嚴(yán)重酸中毒（,pH <7.25）,和高碳酸血癥（,PaCO,2,>60mmHg）,呼吸驟停,,,COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼,16,COPD,急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,,嗜睡、意識(shí)障礙,心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）,

10、其他并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）,無創(chuàng)通氣失敗（或符合無創(chuàng)通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)）,,,,COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 嗜睡、意識(shí)障礙,17,COPD,急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血,pH,降低），并加上以下至少一項(xiàng)：,,急性心血管功能不穩(wěn)定,意識(shí)改變或持續(xù)不配合,大量或高度粘稠的氣管分泌物,NIPPV,排除標(biāo)準(zhǔn):面部或上氣道異常妨礙進(jìn)行有效的,NIPPV,雖加強(qiáng)治療，包括,NIPPV，,但呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重或病情惡化,,小結(jié),,,COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血,18,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)

11、證,,絕對(duì)適應(yīng)證,1.心跳和呼吸停止；,2.意識(shí)障礙或明顯受損；,3.呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，,呼吸中樞受抑制跡象；,4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。,,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 絕對(duì)適應(yīng)證,19,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,,相對(duì)適應(yīng)證,1.盡管積極治療，,PaCO,2,仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性,呼吸性酸中毒(例如,pH<7.20~7.25,并繼續(xù)降低)；,2.伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；,3.伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問題(如頑固性低氧血癥)；,4.心肌嚴(yán)重缺血；,5.心律失常(心動(dòng)過緩，快速性心律失常)。,,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 相對(duì)適應(yīng)證,20,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,,參考指標(biāo),

12、不能講話，盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽診為‘靜胸(,silent chest)’；,呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2,kPa(15mmHg)；,呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。,,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 參考指標(biāo),21,神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功能不全，有下列情況之一者:,急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血,pH,降低）,肺活量進(jìn)行性減低至<10~15,ml/kg,最低吸氣壓進(jìn)行性減低至<20~ 30,cmH,2,O,,,神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功能不全，有下列情況之一者:急性,22,急性低氧性呼吸衰竭,,急性

13、低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，盡管經(jīng)高流量氧療系統(tǒng)給予高,FiO,2,，,仍持續(xù)低氧血癥或存在下列情況之一：,急性心血管不穩(wěn)定,意識(shí)改變或持續(xù)不配合,不能保持下氣道通暢,,,,急性低氧性呼吸衰竭 急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急,23,急性左心衰竭和心源性休克,,,有少數(shù)研究表明，心源性肺水腫患者應(yīng)用,NPPV，,與常規(guī)治療（包括氧療）比較，可較快的改善氧合，減輕呼吸困難，減少應(yīng)用,IPPV,的機(jī)率（危險(xiǎn)差，－26%，95%可信限－13~－38%），但對(duì)死亡率和住院時(shí)間沒有影響。,,,,急性左心衰竭和心源性休克 有少數(shù)研究表明，心源性肺水,24,心源性休克,,,心源性休

14、克是應(yīng)用,IPPV,的另一適應(yīng)證，其作用機(jī)制是在患者心輸出量嚴(yán)重減低的情況下，降低氧耗。,Aubier,等在心源性休克犬模型上進(jìn)行了研究：自主呼吸組在3小時(shí)的自主呼吸試驗(yàn)過程中全部死亡，而另一組除加用機(jī)械通氣外，其余處理完全一樣，結(jié)果全部存活。,,,心源性休克 心源性休克是應(yīng)用IPPV的另一適應(yīng)證，其,25,心源性休克,,,在對(duì)28例心源性休克應(yīng)用主動(dòng)脈球囊泵治療的非隨機(jī)對(duì)照研究中，加用氣管插管和,PEEP,行正壓通氣的患者比未用呼吸輔助的患者有更多的撤除主動(dòng)脈球囊的成功率（10例通氣者的9例對(duì)18例未通氣者中的5例。此結(jié)果提示但尚不能確定心源性休克作為,IPPV,的獨(dú)立適應(yīng)證,。,,

15、,心源性休克 在對(duì)28例心源性休克應(yīng)用主動(dòng)脈球囊泵治療,26,急性顱腦損傷,,,短期的過度通氣收縮腦血管，減少腦血流和腦血量，可迅速降低顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓?；诖松韺W(xué)的作用，控制性過度通氣，控制,PaCO,2,于25~30,mmHg，10,多年來曾是處理創(chuàng)傷性顱腦損傷的重要治療措施。,,,,急性顱腦損傷 短期的過度通氣收縮腦血管，減少腦血流和,27,急性顱腦損傷,,,然而，,Muizelaar,等的隨機(jī)對(duì)照研究比較了控制性過度通氣，有或沒有給予緩沖劑三羥甲基氨基甲烷（,THAM）,來治療正常碳酸血癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3和6個(gè)月時(shí)，避免應(yīng)用過度通氣的患者，后果較好。,,,,急

16、性顱腦損傷 然而，Muizelaar等的隨機(jī)對(duì)照研,28,急性顱腦損傷,,,鑒于此研究的結(jié)果，常規(guī)應(yīng)用過度通氣的辦法已被大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生所廢棄。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)創(chuàng)傷和危重病聯(lián)合委員會(huì)以及神經(jīng)外科醫(yī)生代表大會(huì)已將其列為禁忌。,,,,急性顱腦損傷 鑒于此研究的結(jié)果，常規(guī)應(yīng)用過度,29,急性顱腦損傷,,,雖然，此法對(duì)患者后果的影響還沒有被正式研究，但短時(shí)間的過度通氣和其他治療措施一起，以降低突然增加的顱內(nèi)壓，至今還是被廣泛應(yīng)用。然而，基于可利用的證據(jù)，創(chuàng)傷性顱腦損傷本身不能認(rèn)為是,IPPV,的適應(yīng)證。,,,,急性顱腦損傷 雖然，此法對(duì)患者后果的影響還沒有被正式,

17、30,連 枷 胸,,,多發(fā)或多部位的肋骨骨折可引起患者自主吸氣時(shí)，胸廓向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，由于害怕這種情況可引起肺膨脹受限，影響最終的愈合，短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)呼吸衰竭，所以曾經(jīng)很常用的方法是應(yīng)用,IPPV,來達(dá)到“胸廓的內(nèi)固定”，應(yīng)用,IPPV,數(shù)日直至胸壁的矛盾運(yùn)動(dòng)消失。,,,,連 枷 胸 多發(fā)或多部位的肋骨骨折可引起患者自主吸氣,31,連 枷 胸,,,然而，動(dòng)物研究顯示，連枷胸的嚴(yán)重肺功能異常主要是基礎(chǔ)肺損傷的結(jié)果。一些臨床研究也顯示，連枷胸的患者，與肺功能障礙相當(dāng)?shù)珶o連枷胸的患者比較，并沒有更差的后果，隨后的多個(gè)臨床觀察表明，發(fā)生連枷胸但沒有氣管插管和,IPPV,的患者預(yù)后較好。,,,,連 枷

18、胸 然而，動(dòng)物研究顯示，連枷胸的嚴(yán)重肺功能異,32,,每一位機(jī)械通氣者是否都需要?dú)夤懿骞埽?,,20,＋,年前答案也許是肯定的，但今天，無創(chuàng)通氣已較普遍應(yīng)用，并已有前瞻性對(duì)照研究證明，,COPD,急性加重患者，有相當(dāng)一部分經(jīng),NPPV,后可避免,IPPV，,并縮短住,ICU,時(shí)間，減少費(fèi)用。,,,,每一位機(jī)械通氣者是否都需要?dú)夤懿骞埽? 20＋年前答,33,每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣？,,,有些患者，例如上氣道阻塞（急性會(huì)厭炎等）和不能有效廓清氣道（嚴(yán)重球麻痹，不能有效咳痰等），也許需要建立人工氣道，但其通氣能力是基本正常的，并不需要通氣輔助，但要考慮氣管插管阻力增加對(duì)

19、患者的影響。有些,ICU,在插管后常規(guī)給予機(jī)械通氣，加用低水平（5~8,cmH,2,O）,的壓力支持（,PSV）。,,,每一位氣管插管患者是否都需要機(jī)械通氣？ 有些患者，例,34,,ID:,氣管插管套管內(nèi)徑,,ID:,氣管插管套管內(nèi)徑,,ID:,氣管插管套管內(nèi)徑,,,,,,,ID:氣管插管套管內(nèi)徑 ID:氣管插管套管內(nèi)徑 ID:氣管插,35,研究顯示：插管導(dǎo)管內(nèi)徑≥ 7,mm，V,E,≤10L/min；,內(nèi)徑≥8,mm，V,E,≤15L/min,所增加的呼吸輔助功是不大的。因此可以推斷，如果插管導(dǎo)管≥7,mm，,即使需要較大的每分通氣量，一般也不必使用呼吸機(jī)。,,,研究顯示：插管導(dǎo)管內(nèi)

20、徑≥ 7mm，VE≤10,36,有以下疾病,在試用其他治療之前,若沒有以上情況,并不是緊急氣管插管和,IPPV,的指征：,呼吸困難，急性呼吸窘迫,COPD,急性加重,急性嚴(yán)重哮喘,免疫缺損患者發(fā)生急性低氧性呼吸衰竭,低氧血癥作為孤立的發(fā)現(xiàn),顱腦創(chuàng)傷，連枷胸,,,有以下疾病,在試用其他治療之前,若沒有以上情況,并不是緊急氣,37,二、撤機(jī)和拔管,,,二、撤機(jī)和拔管,38,當(dāng)“需要”超過“能力”時(shí)，撤機(jī)不可能成功,表明高“需要”的指標(biāo)：,↑,V,E，,f，,代謝率，,WOB,表明低“能力”的指標(biāo)：,↓MIP，V,T,，VC,,,呼吸機(jī)依賴,,,當(dāng)“需要”超過“能力”時(shí)，撤機(jī)不可能成功呼吸機(jī)依賴,3

21、9,撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù),,1.呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善,2.停用鎮(zhèn)靜藥物,3.停用神經(jīng)肌肉阻滯劑,4.神志恢復(fù)到正常狀態(tài),5.無膿毒癥或顯著發(fā)熱,6.穩(wěn)定的心血管狀態(tài)(休克，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾 正),,,撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù) 1.呼吸衰竭的誘因和機(jī)械通氣的,40,,7.電解質(zhì)紊亂已糾正,8.代謝功能紊亂和酸堿失衡(尤其是代謝性堿中毒)已糾正,9.預(yù)計(jì)近期沒有需要全麻的外科操作,10.適當(dāng)?shù)臍怏w交換(動(dòng)脈血氧合)：吸氧濃度,FiO,2,≤0.4,和呼氣末正壓 (,PEEP)≤ 5cmH,2,O,情況下，,PaO,2,≥60mmHg(SaO,2,>9

22、0%)；,肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(,A-aDO,2,)<350mmHg； PaO,2,/FiO,2,≥200,11.,適當(dāng)?shù)暮粑媚芰?12.適當(dāng)?shù)乃?撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù),,,7.電解質(zhì)紊亂已糾正撤機(jī)前需具備的一般臨床參數(shù),41,撤機(jī)前評(píng)估,(呼吸治療師或護(hù)士來實(shí)施方案),休息~24,h,繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)評(píng)估,120,min SBT,準(zhǔn)備,耐受,拔除氣管插管*,鑒定和治療導(dǎo)致撤機(jī)失敗的可逆性因素,完全通氣支持,不準(zhǔn)備,失敗,撤機(jī)程序,*如果患者沒有上氣道阻塞的證據(jù),沒有過多的分泌物 和具備有效的自主咳嗽能力,可拔除氣管插管。,,,撤機(jī)前評(píng)估休息~24h繼續(xù)進(jìn)行撤機(jī)評(píng)估120min SBT,

23、42,進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn),必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)（適用于所有患者）,,1.,PaO,2,/FiO,2,≥150,或,SaO,2,≥90%(,在,FiO,2,≤40%,和,PEEP≤5cmH,2,O,的情況下)；,2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無或僅小劑量應(yīng)用升壓藥,例如多巴胺≤5,mcq/ [kg·min]）,和沒有活動(dòng)的心肌缺血。,,,,進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)（適用于所有患者）,43,附加標(biāo)準(zhǔn)(理想的標(biāo)準(zhǔn),有些研究者采用),1.撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率≤35次/,min,,自主呼吸潮,氣量>5,ml/kg,,吸氣負(fù)壓<-20~- 25,cmH,2,O,f/V,T,<,105,次/(,L·min)；

24、,2.,血色素≥8~10,mg/dl；,3.,核心體溫≤38℃~38.5℃；,4.血清電解質(zhì)正常；,5.意識(shí)狀態(tài)清醒和警覺，或易于喚醒。,,,,附加標(biāo)準(zhǔn)(理想的標(biāo)準(zhǔn),有些研究者采用)1.撤機(jī)指標(biāo)：呼吸頻率,44,撤 機(jī) 預(yù) 計(jì) 指 標(biāo),,氧合和氣體交換情況的測(cè)定,,PaO,2,/FiO,2,PaO,2,/P,A,O,2,,死腔，,V,D,/V,T,,,撤 機(jī) 預(yù) 計(jì) 指 標(biāo) 氧合和氣體交換情況的測(cè)定,45,,呼吸負(fù)荷和呼吸肌能力的簡(jiǎn)單測(cè)定,吸氣負(fù)壓,呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,呼吸系統(tǒng)阻力,每分通氣量,呼吸頻率,潮氣量,最大自主通氣量,肺活量,,,呼吸負(fù)荷和呼吸肌能力的簡(jiǎn)單測(cè)定,46,多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定,,

25、f/V,T,CROP,指數(shù)(順應(yīng)性、呼吸頻率、氧合、壓力),氣道閉合壓,,P,0.1,/,最大吸氣壓,呼吸功,呼吸氧耗,胃粘膜,pH,,,,多個(gè)指標(biāo)聯(lián)合測(cè)定,47,正規(guī)的撤機(jī)前試驗(yàn),（,SBT）,,①低壓力水平（<7,cmH,2,O）,的壓力支持通氣（,PSV）；,②,持續(xù)氣道正壓（,CPAP）,和,T,型管法。因?yàn)闈M足撤機(jī)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)而直接撤機(jī)的患者中，幾乎有40%的患者需要重新插管，所以進(jìn)行,SBT,一般是指令性的。但對(duì)哪種,SBT,是理想的，尚存爭(zhēng)議。,,,,正規(guī)的撤機(jī)前試驗(yàn)（SBT） ①低壓力水平（<7cmH2O）的,48,,表明患者能耐受,SBT,的標(biāo)準(zhǔn),,客觀標(biāo)準(zhǔn),1.SaO,2,

26、≥0.9,或,PaO,2,≥60mmHg(,在,FiO,2,≤0.40~,0.50),或,PaO,2,/FiO,2,>150,2.PaCO,2,的增高少于≤10,mmHg,或,pH,降低≤0.10,3.呼吸頻率≤35次/,min,4.,心率≤140,bpm,或比基礎(chǔ)心率增加≤20%,5.收縮壓≥90,mmHg,或≤160,mmHg,或基礎(chǔ)血壓的,改變<20%,,,表明患者能耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn) 客觀標(biāo)準(zhǔn),49,,表明患者能耐受,SBT,的標(biāo)準(zhǔn),,主觀標(biāo)準(zhǔn),1.沒有增加呼吸功的體征,包括胸腹矛,盾運(yùn)動(dòng),輔助呼吸肌的過度應(yīng)用。,2.沒有其他窘迫的體征，如大量出汗或焦慮的征象。,,,表明患者能耐受SBT

27、的標(biāo)準(zhǔn) 主觀標(biāo)準(zhǔn),50,撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策,,,失敗原因 :,,通氣需要增加 (,V,E,>15L/min,提示,CO,2,產(chǎn)量增高),,對(duì)策:,,,發(fā)熱者退熱,避免過量喂食以便減少,CO,2,產(chǎn)量；治療低血容量來減少死腔,治療膿毒癥,嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉。,,,,撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策 失敗原因 :,51,撤機(jī)失敗的原因及其對(duì)策,,,失敗原因:,,阻力負(fù)荷增加[測(cè)定氣道阻力>15~20,cmH,2,O/(L·S)],提示阻力負(fù)荷增加,,對(duì)策:,,給予支氣管擴(kuò)張劑或皮質(zhì)激素；應(yīng)用抗生素治療呼吸道感染；氣道吸引來清除分泌物，放置較大管徑的氣管內(nèi)導(dǎo)管。,,,,撤機(jī)失敗的原因及

28、其對(duì)策 失敗原因:,52,,失敗原因:,彈性負(fù)荷增加 (臨床檢查,胸部,X,線片和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性<50~70,ml/cmH,2,O,提示彈性負(fù)荷增加 )。,,對(duì)策:,因肺水增加可用利尿劑；胸腔積液或氣胸的引流；置鼻胃管或腹腔穿刺來減低腹壓；應(yīng)用支氣管舒張劑以降低,PEEPi；,治療肺炎。,,,,失敗原因:彈性負(fù)荷增加 (臨床檢查,胸部X線片和呼吸,53,,失敗原因:,神經(jīng)肌肉能力下降 [最大吸氣壓異常(>-20~-30,cmH,2,O),提示其存在]。,,對(duì)策:,糾正電解質(zhì)異常；減少神經(jīng)肌肉阻斷劑的應(yīng)用；提供恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；治療膿毒癥和甲狀腺機(jī)能低下。,,,,失敗原因:神經(jīng)肌肉能力下降 [

29、最大吸氣壓異常(>-2,54,,失敗原因:,通氣驅(qū)動(dòng)降低 (不能解釋的高碳酸血癥,呼吸頻率<12次/,min,提示其存在 ),,對(duì)策:,減少應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以避免過度鎮(zhèn)靜,用醋氮酰胺糾正代謝性堿中毒 。,,,失敗原因:通氣驅(qū)動(dòng)降低 (不能解釋的高碳酸血癥,呼吸,55,常 用 撤 機(jī) 技 術(shù),,CPAP 、T,型管 、,SIMV 、PSV 、MMV ；,,,,常 用 撤 機(jī) 技 術(shù) CPAP 、T 型管 、SIMV 、,56,ACCP(,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì))、,ACCM（,危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）和,ARRC（,美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)）,推薦的撤機(jī)指南,,,ACCP(美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì))、ACCM（危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）和AR,

30、57,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,,推薦一：因呼吸衰竭而行機(jī)械通氣的患者,如果滿足以下標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)行撤機(jī)可能性的正式評(píng)估：,1.有證據(jù)表明呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因已有相當(dāng)程度的逆轉(zhuǎn)；,2.適宜的氧合:氧合指數(shù)（,PaO,2,/FiO,2,≥150~200mmHg,,所需,PEEP≤5~8cmH,2,O,FiO,2,≤0.4~0.5,和,pH≥7.25；,3.,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：沒有臨床上重要的低血壓,不需要血管加壓,藥或只需要低劑量血管加壓藥(例如：多巴胺或多巴酚丁胺,<5,μg/kg/min)；,4.,患者能開始吸氣用力。,應(yīng)用以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須個(gè)體化。有些患者可

31、能不能全部滿足,以上標(biāo)準(zhǔn)，但可準(zhǔn)備進(jìn)行撤機(jī)嘗試。,,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),58,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,推薦二：正式的撤機(jī)評(píng)估應(yīng)該在自主呼吸時(shí)而不是還在接受機(jī)械通氣時(shí)進(jìn)行。初始可用短暫的自主呼吸時(shí)間來評(píng)估患者做正規(guī),SBT,的能力。評(píng)估患者,SBT,期間的耐受性的標(biāo)準(zhǔn)是呼吸方式，氣體交換是否恰當(dāng)，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，主觀感覺的舒適程度。能耐受,SBT 30~120min,的患者可考慮迅速撤機(jī)。,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),59,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別

32、工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,推薦三：已成功撤機(jī)的患者，是否能去除人工氣道，應(yīng)根據(jù)對(duì)患者氣道通暢性和患者保護(hù)氣道的能力的評(píng)估來決定。,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),60,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,推薦四：如果患者,SBT,失敗，應(yīng)確定患者需要繼續(xù)機(jī)械通氣的原因。,SBT,失敗的可逆性原因一旦去除，每24小時(shí)就應(yīng)進(jìn)行,SBT。,,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),61,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,推薦五：,SBT,失敗的患者，應(yīng)接受穩(wěn)定的，非致疲勞性的

33、，舒適的通氣支持方式。,,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),62,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,推薦六：應(yīng)該為非內(nèi)科醫(yī)生的臨床工作者制訂撤機(jī)方案和依靠,ICU,來應(yīng)用，方案應(yīng)該以達(dá)到理想鎮(zhèn)靜為目標(biāo)。,,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),63,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,推薦七：危重病治療師應(yīng)熟悉專門用來治療長(zhǎng)期通氣機(jī)依賴患者的，設(shè)在他們社區(qū)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)在他們醫(yī)院中的專門病區(qū)，并經(jīng)常共同分析來自這些病區(qū)的患者資料。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可以轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，在,ICU

34、,進(jìn)行撤機(jī)嘗試失敗的患者可轉(zhuǎn)運(yùn)到已證明可成功和安全地完成撤機(jī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),64,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,推薦八：除非有不可逆疾?。ㄈ绺呶患顾钃p傷，晚期肌萎縮側(cè)索硬化等）的明確證據(jù)，因呼吸衰竭需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，不應(yīng)該過早地認(rèn)為是通氣機(jī)依賴者，直至撤機(jī)嘗試3個(gè)月仍失敗。,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),65,ACCP－SCCM－AARC,撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi)容,,推薦九：需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，撤機(jī)應(yīng)該以緩慢的速度來進(jìn)行，包括逐步延長(zhǎng)自主呼

35、吸試驗(yàn)（,SBT）。,,,ACCP－SCCM－AARC撤機(jī)指南特別工作組的選擇性推薦內(nèi),66,拔管前評(píng)估上氣道通暢性的方法,（定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性）,：,,當(dāng)將氣管插管的氣囊放氣時(shí)，可聽診漏氣情況（漏氣試驗(yàn)）來發(fā)現(xiàn)?；驊?yīng)用輔助-控制通氣，監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量差，如果氣囊漏氣量<110,ml，,或<輸入潮氣量的10%則提示拔管后喘鳴的危險(xiǎn)性增加（定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性）。,,,,拔管前評(píng)估上氣道通暢性的方法 （定量氣囊漏氣試驗(yàn)陽(yáng)性） ：,67,拔 除 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 操 作 程 序,1. 一般安排在上午拔管；,2. 向病人說明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；,3. 抬高頭部，和軀干成40~9

36、0°角；,4. 檢查臨床的基礎(chǔ)情況(物理體征和血?dú)獾?；,5. 床旁備有隨時(shí)可用的，充分濕化的氧氣源；,6. 備有隨時(shí)可重新插管的各種器具；,7. 經(jīng)氣道仔細(xì)吸引，吸凈氣囊以上口咽部的 分泌物；,,,拔 除 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 操 作 程 序 1. 一,68,8. 如插管時(shí)間,>,3天，拔管前0 .5~1小時(shí)，壺入地塞米松2~5,mg,9.,完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；,10. 鼓勵(lì)用力咳嗽咳痰，必要時(shí)給予吸引；,11. 檢查重要體征和血?dú)猓屑?xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象(如仔細(xì)聽診，有無吸氣性喘鳴音)；,12. 如發(fā)生進(jìn)行性缺氧，高碳

37、酸血癥，酸中毒，或喉痙攣，對(duì)治療無反應(yīng)，即重新插管。,拔 除 氣 管 內(nèi) 導(dǎo) 管 的 操 作 程 序,,,8. 如插管時(shí)間>3天，拔管前0 .5~1小時(shí)，壺入地塞米,69,三、,IPPV,在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用,,,三、IPPV在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用,70,ARDS,的通氣原則,1.以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持,PaO,2,和,SaO,2,的目標(biāo)值；,2.易引起,VALI,，,故需實(shí)施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開放；,3.選擇最佳,PEEP,方法；,4.必要時(shí)應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、,TGI,、,俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣表面活性物質(zhì)替代療法、吸入,N

38、O,等；,5.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。,,,ARDS的通氣原則1.以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持Pa,71,危重型哮喘的通氣原則,1.準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；,2.實(shí)施允許高碳酸血癥策略；,3.避免氣體陷閉和過高的,PEEPi,；,4.,恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑；,5.平喘藥物的應(yīng)用，霧化吸入,。,,,危重型哮喘的通氣原則1.準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；,72,COPD,的通氣原則,1.正確應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣；,2.準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證；,3.保持,pH,正常，避免忽酸忽堿；,4.適時(shí)撤機(jī)。,,,COPD的通氣原則1.正確應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣；,73,急性心源性肺水腫,1.可先用,NIPPV,或,CP

39、AP,,,必要時(shí)改用有創(chuàng)通氣；,2.應(yīng)用控制通氣(同時(shí)應(yīng)用嗎啡或度冷丁)；,3.加用,5~10,cmH,2,O,的,PEEP,；,4.,同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心,利尿和擴(kuò)血管藥物。,,,急性心源性肺水腫1.可先用NIPPV或CPAP,必要時(shí)改用有,74,嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷,1.嚴(yán)重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼吸肌疲勞、患者有意識(shí)改變?yōu)檎龎和獾倪m應(yīng)證；,2.應(yīng)確定是否有氣胸,若有氣胸、血胸,應(yīng)先放置胸腔引流；,3.對(duì)于多發(fā)肋骨骨折(連枷胸),正壓通氣可有“氣體內(nèi)固定”胸壁作用,緩解呼吸窘迫。現(xiàn)主張伴呼衰時(shí)用。宜用控制通氣模式(酌情應(yīng)用肌松劑或提高較高通氣量抑制自主呼吸,若過度通氣可根據(jù)計(jì)算在氣道開口

40、處接一定長(zhǎng)度的膠管)。,,,嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷1.嚴(yán)重缺氧、氧療難以糾正、呼吸窘迫并已出現(xiàn)呼,75,問題,人-機(jī)不協(xié)調(diào),機(jī)械通氣后低血壓,機(jī)械通氣后患者發(fā)熱,何時(shí)進(jìn)行氣管切開？,撤機(jī)中的一些問題,,,,問題人-機(jī)不協(xié)調(diào),76,人-機(jī)不協(xié)調(diào),用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？,病人方面原因：,機(jī)器方面原因：,查清原因，針對(duì)原因來處理。,,,人-機(jī)不協(xié)調(diào)用鎮(zhèn)靜劑？還是先查清原因？,77,病人方面原因：,一、基礎(chǔ)疾病的發(fā)展,肺不張,支氣管痙攣和氣流阻塞,肺炎,肺水腫：心源性和非心源性,二、新的醫(yī)療問題發(fā)生,腹部病變(腹脹、腹痛等),焦慮煩躁,,誤吸,氣壓傷(氣胸等),胃擴(kuò)張,,,病人方面原因：一、基礎(chǔ)疾病的發(fā)展

41、,78,病人方面原因：,,,分泌物濃縮潴留,醫(yī)院內(nèi)肺炎,疼痛,異常的呼吸驅(qū)動(dòng),肺栓塞,膿毒癥(,sepsis),,醫(yī)療操作，電冰毯等引起病人疼痛或不適,液體過度負(fù)荷或輸液反應(yīng),藥物引起的副反應(yīng),體位改變,,,病人方面原因：,79,機(jī)器方面原因：,觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)，吸氣流量過高或過低，與患者的吸氣流量需要不相配，潮氣量過大或過小，吸呼氣時(shí)比不當(dāng)以及通氣頻率過快或過慢。,,,機(jī)器方面原因：觸發(fā)敏感度設(shè)置不當(dāng)，吸氣流量過高或過低，與患者,80,人-機(jī)不協(xié)調(diào)的的評(píng)估,,首先保障適當(dāng)?shù)难鹾虾屯?，檢查呼出潮氣量、通氣回路和氣管插管，看有無管道脫接。注視床旁監(jiān)護(hù)儀查心律失常，血壓變化等。若氣管內(nèi)有分泌物

42、應(yīng)給予吸引，若嚴(yán)重缺氧，可給高濃度氧。若不能迅速查清原因,應(yīng)斷離通氣機(jī)，用連接于氧、,PEEP,活瓣的皮球來手控通氣。此措施能決定是否通氣機(jī)或外部管路是問題根源，若病人呼吸窘迫隨之緩解，應(yīng)更仔細(xì)檢查通氣機(jī)和管路系統(tǒng)是否漏氣，觸發(fā)敏感度不當(dāng)或其它故障，必要時(shí)修復(fù)或替換。 如果用手控通氣后，仍存在呼吸窘迫，那么重點(diǎn)應(yīng)檢查病人情況。,,,人-機(jī)不協(xié)調(diào)的的評(píng)估 首先保障適當(dāng)?shù)难鹾虾屯?81,人-機(jī)不協(xié)調(diào)的處理,,,表 改進(jìn)機(jī)械通氣時(shí)人-機(jī)協(xié)調(diào)性的措施,───────────────────────────,,觸發(fā)敏感度：增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā),吸 氣 流 量：增加設(shè)置的

43、峰流速，試用不同的吸氣流量波形、,試用壓力控制或壓力支持通氣,潮 氣 量： 試用較高或較低的,V,T,,呼吸頻率： 試用較高或較低的通氣頻率,煩躁不安： 給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜,───────────────────────────,,,人-機(jī)不協(xié)調(diào)的處理,82,呼吸機(jī)性能在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn),改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功,壓力上升時(shí)間可調(diào),呼氣觸發(fā)敏感度（,ETS）,可調(diào),PEEPi,的自動(dòng)監(jiān)測(cè)和處理,自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償,以,CPAP、PSV,模式為基礎(chǔ)，發(fā)展各種自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)新模式；吸氣壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)-,PAV,容量預(yù)置通氣加,Autoflow,,,呼吸機(jī)性能在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn)

44、改進(jìn)觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功,83,通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn),能較好保留自主呼吸的通氣模式有兩類,持續(xù)氣道正壓（,CPAP），,是在患者完全自主呼吸的基礎(chǔ)上加一持續(xù)的正壓。如果讓自主呼吸在兩個(gè)不同水平的氣道上進(jìn)行，即為雙相氣道正壓（,BIPAP）,或氣道壓力釋放通氣（,APRV）。,壓力支持通氣(,PSV),,在此基礎(chǔ)上近年發(fā)展了多種新模式：如壓力調(diào)節(jié)容量控制(,PRVC)、,容量支持通氣(,VSV)、,容量保障壓力支持通氣(,VAPSV)、,適應(yīng)性支持通氣(,ASV),和成比例輔助通氣(,PAV)。,,,,,通氣新模式在人-機(jī)協(xié)調(diào)方面的改進(jìn)能較好保留自主呼吸的通氣模式,84,建立機(jī)械通氣

45、后低血壓,查找原因，針對(duì)原因治療；,酌情加用多巴胺，阿拉明等。,,,建立機(jī)械通氣后低血壓查找原因，針對(duì)原因治療；,85,1.血容量隱性不足；,處理：快速補(bǔ)液，酌情應(yīng)用膠體液。,2.平均氣道壓過高；,處理：調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，降低,PEEP，,取消吸氣暫停，減少吸氣時(shí)間，氣道痙攣應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。,3.應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑后；,,,1.血容量隱性不足；,86,4.產(chǎn)生內(nèi)源性,PEEP；,,處理：測(cè)定,PEEPi，,調(diào)整吸/呼比，減慢通氣頻率，氣道痙攣應(yīng)用支氣管舒張劑。,5.人-機(jī)對(duì)抗；,處理：查出人-機(jī)對(duì)抗原因,針對(duì)原因處理；改用人-機(jī)協(xié)調(diào)好的模式（,PSV、,定容模式+,Auto Flow、BIPAP

46、、PAV）；,酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。,,,4.產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP；,87,氣管插管、機(jī)械通氣后患者發(fā)熱,發(fā)熱的鑒別診斷,,,氣管插管、機(jī)械通氣后患者發(fā)熱發(fā)熱的鑒別診斷,88,,肺 皮膚和軟組織,肺炎 傷口感染,氣管支氣管炎 縱隔炎,膿胸 燒傷感染,上呼吸道

47、 褥瘡潰瘍,鼻竇炎 神經(jīng)系,咽后腔感染 腦膜炎,血管內(nèi)導(dǎo)管感染 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)感染,尿路感染 原發(fā)性菌血癥,腹部 心內(nèi)膜炎,腹腔膿腫 敗血癥性血栓性靜脈炎,腹膜炎,自發(fā)

48、性細(xì)菌性腹膜炎,抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎,,Acalculous,膽囊炎,病毒性肝炎,,一、感染性,,,肺,89,二、非感染性,,肺 梗死,,ARDS,的增生期 心肌梗死,肺栓塞 腦梗死,肺不張 腸,肺外的 胰腺炎,藥物熱 酒精戒斷,惡性高熱

49、 血栓性靜脈炎,輸液輸血反應(yīng) 手術(shù)后,,,,二、非感染性 肺,90,,,,機(jī)械通氣中的常見問題解釋(-98張)課件,91,“浸潤(rùn)影”,的鑒別診斷,,質(zhì)量不理想的床旁胸片可能對(duì)“浸潤(rùn)影”,作出過 度評(píng)價(jià),,X,線新浸潤(rùn)影可與原有的慢性基礎(chǔ)病變,混淆,出現(xiàn)新浸潤(rùn)影也可由其它非感染性原因，,如肺不張，胃液誤吸、肺栓塞、肺出血、,,ARDS、,不典型肺水腫、胸腔積液和閉塞,性細(xì)支氣管炎引起,,,“浸潤(rùn)影”的鑒別診斷 質(zhì)量不理想的床旁胸片可能對(duì)“浸潤(rùn)影”,92,①要求有一個(gè)高質(zhì)量的床旁胸片,對(duì)放射,科提出要求,攝

50、片時(shí)按吸氣末屏氣鈕,②要?jiǎng)討B(tài)觀察,前后對(duì)照,投照條件一致,③不斷提高看片水平,④提倡機(jī)械通氣患者進(jìn)行肺縱隔,CT,檢查,,,,①要求有一個(gè)高質(zhì)量的床旁胸片,對(duì)放射,93,氣管插管患者何時(shí)進(jìn)行氣管切開？,,歐美觀點(diǎn)：,2周時(shí)評(píng)估，>3周行氣管切開。,,我們的做法：,想撤機(jī)和拔管,盡量保留經(jīng)鼻插管(纖支鏡引導(dǎo))；,不能撤機(jī)或不能拔管,行氣管切開,插管后發(fā)生,鼻竇炎,中耳炎,,Sepsis,行氣管切開。,長(zhǎng)時(shí)間氣管插管是否增加,VAP,發(fā)生率?尚未肯,定,關(guān)鍵是護(hù)理。,,,氣管插管患者何時(shí)進(jìn)行氣管切開？ 歐美觀點(diǎn)：,94,機(jī)械通氣時(shí)影響,PaO,2,的因素見表,表,,機(jī)械通氣時(shí)影響,PaO,2

51、,的因素,,─────────────────────────,,肺疾?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺不張、,,ARDS,、,充血性心衰、液體過度負(fù)荷；,,心臟疾?。夯旌响o脈血,PvO,2,降低；,,藥物：血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）；,,氣道壓：平均氣道壓、,PEEP,；,,吸氧濃度（,FiO,2,）,,─────────────────────────,,,,機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素見表 表,95,糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施,,,目標(biāo)值：,FiO,2,<0.6,，,PaO,2,>8.0kPa(60mmHg),，,SaO,2,>90%,,措施：,1.,增加,FiO,2,

52、，,盡快糾正嚴(yán)重缺氧，使,PaO,2,和,SaO,2,達(dá)目標(biāo) 值以后，再逐漸降低,FiO,2,；,2.,加用,PEEP,，,從,3~5,cmH,2,O,開始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般,ARDS 8~12cmH,2,O,，,,非,ARDS 3~5cmH,2,O,；,3.,延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，增加吸：呼氣時(shí)比，直至反比通氣；,4.,增加潮氣量；,5.,降低氧耗,(,止驚、高溫者退熱，煩燥者給予鎮(zhèn)靜,),；,6.,增加氧輸送量,(,糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心衰、心律失常，增加心輸出量,),,,,,糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施? 目標(biāo)值：FiO2<0.6，Pa,96,謝謝,Let’s work h

53、ard together!,,,謝謝Let’s work hard together!,97,機(jī)械通氣中的一些問題,,,,,,,,,,機(jī)械通氣中的一些問題,98,問 題：,有創(chuàng)正壓通氣（,invasive positive-pressure ventilation，IPPV）,應(yīng)用的指證；,撤機(jī)和拔管；,IPPV,在不同疾病和臨床情況下的應(yīng)用。,,,問 題：有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-p,99,上機(jī)和撤機(jī)均有利弊權(quán)衡，時(shí)機(jī)選擇問題,上機(jī)：利——呼吸支持，為糾正呼衰病因,創(chuàng)造條件和贏得時(shí)間,弊——機(jī)械通氣并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn),撤機(jī)：過于積極——增加失敗率，重新插,管增加感染率和

54、死亡率,過于保守——增加撤機(jī)成功率，但,增加住院時(shí)間，費(fèi)用、依賴發(fā)生率,,,上機(jī)和撤機(jī)均有利弊權(quán)衡，時(shí)機(jī)選擇問題上機(jī)：利——呼吸支持，為,100,一、有創(chuàng)正壓通氣（,IPPV）,應(yīng)用的指征,,,,一、有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）應(yīng)用的指征,101,,概述,呼吸機(jī)(,Ventilator)：,為增加或代替患者的自主通氣而設(shè)計(jì)的一種裝置,機(jī)械通氣是一種呼吸支持技術(shù),機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用將嚴(yán)重呼吸衰竭的救治提高到嶄新水平,,,概述呼吸機(jī)(Ventilator)：為增加或代替患者的自主,102,機(jī)械通氣的目的,,,改善肺的氣體交換,糾正嚴(yán)重的呼吸性酸中毒,糾正低氧血癥,緩解組織缺氧,緩解呼吸窘迫,降低呼吸氧

55、耗,逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞，改變壓力-容量關(guān)系,預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肺不張,改善順應(yīng)性,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,其他,,允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng) 用,降低顱內(nèi)壓(過度通氣療法),維持胸壁的穩(wěn)定性,有利于肺和氣道的愈合,避免并發(fā)癥,,,機(jī)械通氣的目的 改善肺的氣體交換 改善順,103,機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī),1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病,2.肺胸疾?。悍窝?、,ARDS、,哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病、,胸部創(chuàng)傷,3.心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停,4.過度通氣療法：腦水腫,5.手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持,正 壓 通

56、氣 適 應(yīng) 證,,,機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)1.神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng),104,1973年有創(chuàng)正壓通氣（,invasive positive-pressure ventilation，IPPV）,廣泛用于臨床已30多年，但最基本的問題：具體到某個(gè)病人，什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行氣管插管和建立,IPPV？,這一基本問題還沒有完全解決。,,,1973年有創(chuàng)正壓通氣（invasive positive-,105,,成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo),通氣力學(xué),呼吸頻率 >35次/,min,,每分通氣量 20,L/min

57、,,最大吸氣壓 < 20,cmH,2,O(,絕對(duì)值),肺活量 <15,ml/kg,氣體交換,,PaO,2,(FiO,2,>0.6) <50mmHg,PaCO,2,>50~60mmHg,PaO,2,/FiO,2,<200,P(A-a)O,2,(FiO,2,=1.0 ) >350~450mmHg,,,成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué),106,,這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功能室、患者自主呼吸情況下測(cè)定的，危重病患者難以配合和準(zhǔn)確測(cè)出；有些指標(biāo)是撤機(jī)指標(biāo)，不一定適

58、用于建立機(jī)械通氣的情況；定這些指標(biāo)時(shí)，,CPAP,和無創(chuàng)通氣還沒有廣泛應(yīng)用；此外，這些指標(biāo)是“專家”的意見，沒有循證醫(yī)學(xué)的證明。,,,這些指標(biāo)不實(shí)用，有些指標(biāo)是需要在肺功能室、患,107,急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證,,,不同疾病和臨床情況下有不同的有創(chuàng)通氣(,Invasive positive-pressure ventilation，IPPV),的適應(yīng)證。,(符合下列情況之一即有,IPPV,的適應(yīng)證),,,,急性呼吸衰竭成人患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證,108,呼吸驟停或即將呼吸停止,,,呼吸驟停如果能及時(shí)插管，應(yīng)用呼吸機(jī)，無疑對(duì)挽救病人有極大作用。“即將呼吸停止”判定比較困難，一

59、般認(rèn)為突然發(fā)生“嘆氣樣呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸節(jié)律不等、呼吸暫停伴昏迷、呼吸微弱、極度煩躁難以控制、心率很慢、嚴(yán)重的低血壓等情況，預(yù)示著呼吸即將停止，是緊急氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證。,,,,呼吸驟停或即將呼吸停止 呼吸驟停如果能及時(shí)插,109,COPD,急性加重發(fā)生呼吸衰竭時(shí),,有,1.經(jīng)鼻或面罩行,NPPV；,,2,種,選,擇,2.IPPV。,,,COPD急性加重發(fā)生呼吸衰竭時(shí),110,COPD,急性加重應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下2項(xiàng)）,,中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng),中至重度酸中毒（,pH 7.30~7.35）,和高碳酸血癥（,PaCO,2,

60、45~60mmHg）,呼吸頻率>25次/,min,,,COPD急性加重應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)（至少有以下2項(xiàng)） 中,111,COPD,急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可）,,呼吸驟停,心臟血管功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、急性心肌梗死）,嗜睡、意識(shí)障礙、高度不配合的患者,高度誤吸的危險(xiǎn),粘稠或大量的氣道分泌物,近期有面部或胃食管外科手術(shù)史,顱面的創(chuàng)傷，固定的鼻咽異常,高度肥胖,,,COPD急性加重?zé)o創(chuàng)正壓通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)（任何1項(xiàng)即可） 呼吸,112,COPD,急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,,嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運(yùn)動(dòng),呼吸頻率>35次/,min,危及生命的低氧血

61、癥（,PaO,2,<40mmHg,或,PaO,2,/FiO,2,<200mmHg）,嚴(yán)重酸中毒（,pH <7.25）,和高碳酸血癥（,PaCO,2,>60mmHg）,呼吸驟停,,,COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 嚴(yán)重呼吸困難，伴輔助呼,113,COPD,急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,,嗜睡、意識(shí)障礙,心臟血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）,其他并發(fā)癥（代謝異常、膿毒癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）,無創(chuàng)通氣失?。ɑ蚍蠠o創(chuàng)通氣的排除標(biāo)準(zhǔn)）,,,,COPD急性加重應(yīng)用有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 嗜睡、意識(shí)障礙,114,COPD,急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血

62、,pH,降低），并加上以下至少一項(xiàng)：,,急性心血管功能不穩(wěn)定,意識(shí)改變或持續(xù)不配合,大量或高度粘稠的氣管分泌物,NIPPV,排除標(biāo)準(zhǔn):面部或上氣道異常妨礙進(jìn)行有效的,NIPPV,雖加強(qiáng)治療，包括,NIPPV，,但呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重或病情惡化,,小結(jié),,,COPD急性加重患者有呼吸困難，和急性呼吸性酸中毒（高碳酸血,115,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,,絕對(duì)適應(yīng)證,1.心跳和呼吸停止；,2.意識(shí)障礙或明顯受損；,3.呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，,呼吸中樞受抑制跡象；,4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。,,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 絕對(duì)適應(yīng)證,116,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,,相對(duì)

63、適應(yīng)證,1.盡管積極治療，,PaCO,2,仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性,呼吸性酸中毒(例如,pH<7.20~7.25,并繼續(xù)降低)；,2.伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；,3.伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問題(如頑固性低氧血癥)；,4.心肌嚴(yán)重缺血；,5.心律失常(心動(dòng)過緩，快速性心律失常)。,,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 相對(duì)適應(yīng)證,117,,危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證,,參考指標(biāo),不能講話，盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽診為‘靜胸(,silent chest)’；,呼吸交替脈,奇脈脈壓差大于2,kPa(15mmHg)；,呼吸頻率>40次/分，伴大汗淋漓。嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭。既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而曾氣管插管機(jī)械通氣者。,,,危

64、重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證 參考指標(biāo),118,神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功能不全，有下列情況之一者:,急性呼吸性酸中毒（高碳酸血癥和動(dòng)脈血,pH,降低）,肺活量進(jìn)行性減低至<10~15,ml/kg,最低吸氣壓進(jìn)行性減低至<20~ 30,cmH,2,O,,,神經(jīng)肌肉疾病患者發(fā)生急性通氣功能不全，有下列情況之一者:急性,119,急性低氧性呼吸衰竭,,急性低氧性呼吸衰竭，伴呼吸急促，呼吸窘迫，盡管經(jīng)高流量氧療系統(tǒng)給予高,FiO,2,，,仍持續(xù)低氧血癥或存在下列情況之一：,急性心血管不穩(wěn)定,意識(shí)改變或持續(xù)不配合,不能保持下氣道通暢,,,,急性低氧性呼吸衰竭 急性低氧性呼吸衰竭，伴

65、呼吸急,120,急性左心衰竭和心源性休克,,,有少數(shù)研究表明，心源性肺水腫患者應(yīng)用,NPPV，,與常規(guī)治療（包括氧療）比較，可較快的改善氧合，減輕呼吸困難，減少應(yīng)用,IPPV,的機(jī)率（危險(xiǎn)差，－26%，95%可信限－13~－38%），但對(duì)死亡率和住院時(shí)間沒有影響。,,,,急性左心衰竭和心源性休克 有少數(shù)研究表明，心源性肺水,121,心源性休克,,,心源性休克是應(yīng)用,IPPV,的另一適應(yīng)證，其作用機(jī)制是在患者心輸出量嚴(yán)重減低的情況下，降低氧耗。,Aubier,等在心源性休克犬模型上進(jìn)行了研究：自主呼吸組在3小時(shí)的自主呼吸試驗(yàn)過程中全部死亡，而另一組除加用機(jī)械通氣外，其余處理完全一樣，結(jié)果

66、全部存活。,,,心源性休克 心源性休克是應(yīng)用IPPV的另一適應(yīng)證，其,122,心源性休克,,,在對(duì)28例心源性休克應(yīng)用主動(dòng)脈球囊泵治療的非隨機(jī)對(duì)照研究中，加用氣管插管和,PEEP,行正壓通氣的患者比未用呼吸輔助的患者有更多的撤除主動(dòng)脈球囊的成功率（10例通氣者的9例對(duì)18例未通氣者中的5例。此結(jié)果提示但尚不能確定心源性休克作為,IPPV,的獨(dú)立適應(yīng)證,。,,,心源性休克 在對(duì)28例心源性休克應(yīng)用主動(dòng)脈球囊泵治療,123,急性顱腦損傷,,,短期的過度通氣收縮腦血管，減少腦血流和腦血量，可迅速降低顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓?；诖松韺W(xué)的作用，控制性過度通氣，控制,PaCO,2,于25~30,mmHg，10,多年來曾是處理創(chuàng)傷性顱腦損傷的重要治療措施。,,,,急性顱腦損傷 短期的過度通氣收縮腦血管，減少腦血流和,124,急性顱腦損傷,,,然而，,Muizelaar,等的隨機(jī)對(duì)照研究比較了控制性過度通氣，有或沒有給予緩沖劑三羥甲基氨基甲烷（,THAM）,來治療正常碳酸血癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在3和6個(gè)月時(shí)，避免應(yīng)用過度通氣的患者，后果較好。,,,,急性顱腦損傷 然而，M