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1、擴張型心肌病患者的護(hù)理,心內(nèi)3區(qū) 肖娜 2016.06,【概念】,擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DcM)主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大,室壁變薄、心肌收縮功能障礙可產(chǎn)生充血性心力衰竭為特征。本病常伴有心律失常,病死率較高。年死亡率達(dá)25%-45%。猝死發(fā)生率在30%。,【流行病學(xué)】,在我國發(fā)病率為1310萬8410萬。 近十余年來,擴心病發(fā)病率呈增長趨勢,年發(fā)病率為5/103-10/103,男性多于女性(2.5:1),平均發(fā)病年齡約40歲。,【病因及病理】,病因尚不清楚。 除特發(fā)性、家族遺傳性外,近年來認(rèn)為持續(xù)病毒感染是其重要原因,持續(xù)病毒感染對心肌組織的損傷、自身
2、免疫包括細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子等介導(dǎo)的心肌損傷可導(dǎo)致或誘發(fā)擴張型心肌病。(持續(xù)病毒感染和自身免疫反應(yīng)),【病因及病理】,本病的病理改變以心腔擴張為主,肉眼可見心室擴張,室壁多變薄,纖維瘢痕形成,且常伴有附壁血栓(多在心間部)。瓣膜、冠狀動脈多無改變。組織學(xué)為非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性,特別是程度不同的纖維化等病變混合存在。 心臟擴大為普遍性,左右心室腔的增大,左室為甚,心臟蒼白色可伴有鈣化、心內(nèi)膜增厚及纖維化。,【特征】,擴張型心肌?。―CM)主要特征:一側(cè)或雙側(cè)心臟擴大,心臟收縮功能減退,可產(chǎn)生心力衰竭,常伴有心律失常,病死率極高,【臨床表現(xiàn)】,起病緩慢,早期多無明顯癥狀,逐漸出現(xiàn)活動后氣
3、急、心悸、胸悶、乏力甚至端坐呼吸、浮腫和肝腫大等充血性心力衰竭的癥狀和體征,常合并各種心律失常如:期前收縮、心房顫動、傳導(dǎo)阻滯,晚期病人常發(fā)生室速甚至室顫,可導(dǎo)致猝死。,【臨床表現(xiàn)】,部分病人可發(fā)生腦、心、腎等臟器的栓塞現(xiàn)象。主要體征為心濁音界向兩側(cè)擴大及左、右心力衰竭的體征。75的病人可聽到第三或第四心音。,【臨床表現(xiàn)】,本病起病緩慢,可在任何年齡發(fā)病,但以30-50歲多見 擴心病病程分為三個階段: 無癥狀期:體檢可以正常,X線檢查心臟可發(fā)現(xiàn)輕度增大,心電圖有非特異性改變,超聲心電圖測量左心室末期內(nèi)徑為5-5.6CM,【臨床表現(xiàn)】,有癥狀期:主要有極輕度疲勞,乏力氣促,心悸等癥狀,舒張早期奔
4、馬律,超聲心電圖測量右室舒張末期內(nèi)徑為6.5-57.5CM,射血分?jǐn)?shù)在2%-4%之間。,【臨床表現(xiàn)】,病情晚期:肝臟腫大,水腫腹水等充血性心衰的表現(xiàn),其病程長短不一,有的可相對穩(wěn)定,反復(fù)心衰達(dá)數(shù)年至十余年,有的心衰進(jìn)行性加重,短期內(nèi)死亡,多數(shù)病人合并有各種心律失常,部分病人發(fā)生栓塞(18%)或猝死(3%),主要體征為心臟擴大、奔馬律、肺循環(huán)和體循環(huán)淤血,【評估要點】,1一般情況:詢問家族史、以往病史、生活方式;了解病人對疾病的認(rèn)識。 2??魄闆r 有無心功能不全癥狀、體征,有無心輸出量減少導(dǎo)致的心、腦供血不足的表現(xiàn),如心絞痛、眩暈、暈厥等。 有無心率突然減慢、血壓偏低、頻發(fā)的房性、室性期前收縮等
5、一系列可致心臟血流動力學(xué)發(fā)生異常改變的情況。,【評估要點】,3實驗室檢查及其他 (1)胸部X線檢查:心影明顯增大,肺常瘀血。 (2)心電圖:心房顫動、傳導(dǎo)阻滯和各種心律失常。 (3)超聲心動圖:心臟四腔均增大,以左室增大為著,室間隔、左室后壁運動減弱,提示心肌收縮力下降;腹壁血栓多發(fā)生在左室心尖部 4其他心導(dǎo)管檢查和心導(dǎo)管造影,心內(nèi)膜心肌活檢、核素顯影等。,【處理要點】,尚無特殊的防治方法 本病主要是對癥治療,目前治療原則是針對心力衰竭和心律失常。 一般是限制體力活動、低鹽飲食、應(yīng)用洋地黃和利尿劑等減輕心臟負(fù)荷藥物,但本病較易發(fā)生洋地黃中毒,故洋地黃應(yīng)慎用。,【處理要點】,常用擴張血管藥物(A
6、CEI)抑制劑常期服用 近年來選用受體阻滯劑小劑量依次視癥狀體征調(diào)整劑量,不但能控制心衰而且能延長存活時間 必須及時有效地控制心律失常 晚期條件允許可行心臟移植術(shù)。,【常見護(hù)理診斷/問題】,1氣體交換受損:與心力衰竭有關(guān)。 2活動無耐力:與心力衰竭、心律失常有關(guān)。 3體液過多:與心力衰竭引起水鈉潴留有關(guān)。,【常見護(hù)理診斷/問題】,4焦慮:與病情逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān) 5潛在并發(fā)癥:心律失常、栓塞、猝死,【護(hù)理措施】,(1)休息與活動:心肌病病人限制體力活動甚為重要,可使心率減慢,減輕心臟負(fù)荷,增加心肌收縮力,改善心功能。有心衰癥狀者應(yīng)絕對臥床休息,以減輕心臟負(fù)荷,從而改善心功能,注意照
7、顧其飲食起居。當(dāng)心力衰竭控制后仍應(yīng)限制活動量,促使擴大的心臟得到恢復(fù)。,【護(hù)理措施】,(2)飲食:給予低脂、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食,以促進(jìn)心肌代謝,增加機體抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜過飽,以免增加心臟負(fù)荷及心肌耗氧量。心衰時低鹽飲食,限制水分?jǐn)z人。對心功能不全者應(yīng)予低鹽飲食,每日攝鹽量23g。對不易接受者可選用無鹽醬油及食鹽代用品,同時耐心向病人解釋飲食的重要性,以取得病人配合。,【護(hù)理措施】,(3)保持大便通暢:多食新鮮蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纖維食物,必要時給予緩瀉劑,囑病人勿用力排便,以免加重心力衰竭或引起心臟驟停及腦血管意外等。 (4)吸氧:給予氧氣吸人,一般低流量
8、吸氧,2L/min。氧氣應(yīng)濕化,以免呼吸道干燥。,【護(hù)理措施】,2病情觀察 密切觀察病人的生命體征,必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 觀察有無乏力、頸靜脈怒張、肝臟腫大、水腫等心力衰竭表現(xiàn);及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆,防止發(fā)生猝死。,【護(hù)理措施】,準(zhǔn)確記錄出入水量,定期測體重。 心臟附壁血栓脫落則致動脈栓塞,需隨時觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等癥狀,以便及時處理。肥厚型心肌病應(yīng)注意暈厥發(fā)生。 本病猝死機會多,應(yīng)備好搶救用物和藥品,以及電復(fù)律等急救措施。,【護(hù)理措施】,3用藥護(hù)理:切記病人做好思想工作,不急于求成,不輕易中斷;護(hù)士嚴(yán)觀藥物療效,癥狀改善,不良反應(yīng)等。 (1)遵醫(yī)囑用藥,以控制心衰為主,同
9、時給予改善心肌代謝藥物,觀察療效及副作用,嚴(yán)格控制輸液速度。擴張型心肌病用洋地黃者因其耐受性差,故尤應(yīng)警惕發(fā)生中毒。近年來治療心衰采用ACEI、利尿劑、小劑量強心劑及擴血管藥物,對頑固性心衰有獨特作用。,【護(hù)理措施】,(2)強心劑如洋地黃類藥物能增強心肌收縮力,改善病人心悸、氣短、水腫等,但由于病變心肌對洋地黃耐藥性差,易產(chǎn)生中毒,應(yīng)注意觀察病人有無食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、嗜睡及黃綠視,各種不明原因的心律失常等中毒癥狀,定期查血地高辛濃度。,【護(hù)理措施】,(3)利尿劑可排出機體潴留的過多液體,減輕心臟前、后負(fù)荷,改善心功能,但可引起味覺異常、口干、淡漠等;利尿可引起電解質(zhì)丟失,進(jìn)而使病人對洋
10、地黃制劑耐受降低,誘發(fā)洋地黃中毒,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,利尿期間應(yīng)觀察有無乏力、四肢痙攣、脫水現(xiàn)象,準(zhǔn)確記錄24h出入量,及時復(fù)查電解質(zhì),防治水、電解質(zhì)失衡。宜清晨或上午服藥,以免影響睡眠及受涼感冒。,【護(hù)理措施】,(4)血管擴張劑可致體位性低血壓,用藥前測量血壓、心率,用藥過程中及時復(fù)查,輸液速度緩慢,防藥物外滲,改變體位時勿過急,起床、活動時手扶床邊或欄桿,以免摔傷。B2受體阻滯劑易抑郁,應(yīng)注意病人的心理狀態(tài)。,【護(hù)理措施】,(5)抗心律失常藥物應(yīng)用時應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測,如血壓下降、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯及Q2T間期延長,應(yīng)停藥,定期復(fù)查心電圖,注意病人有無頭暈、抽搐、定向障礙、乏力、惡
11、心、便秘、口干等副作用。如有立即告醫(yī)處理。,【護(hù)理措施】,4心理護(hù)理:調(diào)整情緒,促進(jìn)身心休息。心肌病病人由于中年男性,病程長,遷延不愈,反復(fù)住院,醫(yī)療費用大,長期的疾病折磨及心力衰竭的反復(fù)出現(xiàn),影響生活及工作 常使病人憂慮、挫折、抑郁、憤怒、消極甚至絕望,不良情緒使交感神經(jīng)興奮,心肌耗氧增加,護(hù)理人員應(yīng)多與病人交談,耐心解釋病情,安慰鼓勵病人,消除悲觀情緒,加強心理支持,增加治療信心。,【應(yīng)急措施】,當(dāng)出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯時,應(yīng)立即通知醫(yī)生,并備好搶救藥品、物品,盡快完成心臟起搏治療前的準(zhǔn)備。密切觀察生命體征,防止猝死。 注意有無引起猝死的心律失常,注意病人有無胸悶、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥
12、狀,護(hù)理人員應(yīng)有一定的應(yīng)急能力,一旦發(fā)生室顫立即采取電除顫等急救措施,爭分奪秒搶救病人的同時設(shè)法通知醫(yī)生,而不是等醫(yī)生趕到現(xiàn)場才搶救病人。,【應(yīng)急措施】,凌晨0:006:00時發(fā)生室性期前收縮較頻繁,夜班護(hù)士應(yīng)加強巡視,嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率、血壓及神志變化,出現(xiàn)惡性期前收縮及時處理,嚴(yán)防猝死發(fā)生。,【健康指導(dǎo)】,1、癥狀明顯者應(yīng)臥床休息;癥狀輕者可參加輕體力工作,但要避免勞累。保證充足的休息與睡眠,避免勞累。防寒保暖,預(yù)防上呼吸道感染。 2、合理營養(yǎng),增強機體抵抗力。給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食,以促進(jìn)心肌代謝,增強機體抵抗力。心力衰竭時應(yīng)進(jìn)低鹽飲食。,【健康指導(dǎo)】,3、保持大便通暢、防止便秘。 4、日常生活中要保持室內(nèi)空氣流通、陽光充足,防寒保暖,預(yù)防上呼吸道感染。 5、保持情緒穩(wěn)定,避免精神緊張。,【健康指導(dǎo)】,6、堅持服用抗心力衰竭、糾正心律失常的藥物,說明藥物的名稱、劑量、用法,教會病人及家屬觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 7、囑病人定期隨訪,癥狀加重立即就診,防止病情進(jìn)展。,